Arthralgia II ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

II ขั้นตอนที่ 2

ซักประวัติเพื่อแยกว่าข้ออักเสบนั้นเป็นชนิดเฉียบพลัน (มีอาการน้อยกว่า 6 สัปดาห์) หรือเป็นชนิดเรื้อรัง (มีอาการมานานกว่า 6 สัปดาห์)
จำแนกว่าผู้ป่วยมีข้ออักเสบเพียงข้อเดียว (monoarticular arthritis) หรือเป็นหลายข้อ (polyarthritis) จำนวนข้อที่มีการอักเสบทั้งหมดจะรวมถึงข้ออักเสบที่ได้จากการซักประวัติซึ่งการอักเสบอาจหายไปก่อนที่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ ถ้ามีข้ออักเสบเพียงข้อเดียวจะจัดอยู่ในกลุ่ม monoarticular arthritis แต่ถ้ามีข้ออักเสบ ³ 4 ข้อขึ้นไปจะจัดไว้ในกลุ่ม polyarthritis กรณีที่มีข้ออักเสบเพียง 2-3 ข้ออาจจัดอยู่ในกลุ่มที่ 3 คือ oligoarthritis ซึ่งใช้หลักการวินิจฉัยเช่นเดียวกับกลุ่ม monoarthritis

หลังจากปฏิบัติตามขั้นตอนข้างต้นแล้วเราจะสามารถจัดแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ๆ ด้วยกันคือ acute monoarthriis, acute polyarthritis, chronic monoarthritis, chronic polyarthritis ซึ่งในแต่ละกลุ่มจะมีการวินิจฉัยแยกโรคต่างกัน

III ขั้นตอนที่ 3

ต้องให้การวินิจฉัยเบื้องต้น (provisional diagnosis) ก่อนที่จะสั่งการรักษาหรือส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ ในขั้นตอนนี้ความสำคัญยังอยู่ที่การซักประวัติและการตรวจร่างกายแต่จะต้องลงในรายละเอียดมากขึ้น การซักประวัติอาจทำได้ 2 ลักษณะคือ ซักเป็นลำดับขั้นตามหัวข้อที่กำหนดไว้เรียกว่าเป็นการรวบรวมข้อมูล (data collection, ตัวอย่างตามข้อ 1-13 ข้างล่าง) แล้วนำข้อมูลทั้งหมดมาวิเคราะห์ (data analysis) หาสาเหตุภายหลังซึ่งได้รายละเอียดทุกแง่ทุกมุมแต่อาจต้องใช้เวลามาก หรือเริ่มจากการวางสมมุติฐานเบื้องต้น (hypothesis generation) ไว้ก่อนว่าผู้ป่วยน่าจะปวดข้อจากสาเหตุใด (จากการวินิจฉัยแยกโรคใน 4 กลุ่มข้างต้น) แล้วมุ่งซักประวัติเฉพาะที่จำเป็นเพื่อสนับสนุนสมมุติฐานที่ตั้งไว้ (hypothesis evaluation) โดยวิธีการนี้จะเป็นการซักประวัติที่กระชับไม่เสียเวลามากแต่นักศึกษาที่จะใช้วิธีการนี้ได้ต้องมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับอาการแสดงทางคลินิกและการดำเนินโรคของโรคข้ออักเสบที่พบบ่อยในแต่ละกลุ่มเป็นอย่างดีก่อน มิฉะนั้นจะเกิดความผิดพลาดได้ง่าย

ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค มีดังนี้

1. เพศ

ตัวอย่างเช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ SLE และโรคข้ออักเสบติดเชื้อหนองในเป็นโรคที่พบบ่อยในเพศหญิง ส่วน ankylosing spondylitis โรคเก๊าท์ และ Reiter’s syndrome จะพบบ่อยกว่าในเพศชาย โรคข้ออักเสบบางชนิดพบในเพศหญิงและชายพอๆกัน เช่น โรคข้ออักเสบติดเชื้อ เป็นต้น

2. อายุ ตัวอย่างเช่น โรคข้ออักเสบรูมาติกพบบ่อยในเด็ก โรคข้อเสื่อมพบในวัยสูงอายุ เป็นต้น

3. อาชีพหรือลักษณะการทำงานของผู้ป่วย บางครั้งช่วยบอกถึงสาเหตุของข้ออักเสบเช่น นักฟุตบอลอาชีพจะเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บที่ข้อเข่าทำให้ปวดข้อเข่าเรื้อรังจาก post-traumatic arthritis ได้ และใช้ประเมินความรุนแรงของโรคได้เช่นผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีอาการปวดข้อนิ้วมือหรือข้อมือรุนแรงกระทั่งไม่สามารถพิมพ์ดีดได้ เป็นต้น

4. ปัจจัยชักนำที่ทำให้เกิดข้ออักเสบ เช่น ประวัติได้รับบาดเจ็บบริเวณข้อซึ่งอาจทำให้เกิดเลือดออกในข้อหรือเกิดเป็นข้ออักเสบติดเชื้อตามมาภายหลัง หรือ ประวัติดื่มสุราก่อนที่จะเกิดข้ออักเสบเฉียบพลันในโรคเก๊าท์ เป็นต้น

5. ตำแหน่งของข้อที่มีการอักเสบ

การอักเสบเริ่มจากข้อใดก่อน เช่น ถ้าการอักเสบเกิดที่บริเวณข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้าอาจคิดถึงโรคเก๊าท์มากกว่าโรคข้ออักเสบอื่นๆ
เป็นกับข้อเล็กๆ ตามนิ้วมือนิ้วเท้า (SLE โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ) หรือเป็นกับข้อใหญ่ๆที่ต้องรับน้ำหนักเช่นที่ข้อสะโพกหรือข้อเข่า (โรคข้อเสื่อม โรคข้ออักเสบติดเชื้อ)
ข้ออักเสบนั้นเป็นเฉพาะที่แขนขาซึ่งพบในโรคข้ออักเสบทั่วไป หรือเกิดกับข้อต่อบริเวณกระดูกสันหลังหรือลำตัวซึ่งมักจะบ่งบอกถึงโรคในกลุ่ม seronegative spondyloarthropathy

6. มีอาการฝืดข้อตอนเช้าหรือไม่ (morning stiffness) และเป็นอยู่นานเท่าใด อาการฝืดหรือขัดข้อหลังตื่นนอนเช้านั้นเป็นอาการที่พบได้ในโรคข้ออักเสบทุกชนิด แต่ถ้าเกิดนานเกิน 1 ชั่วโมงมักจะเกิดจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มากกว่าโรคข้ออักเสบอย่างอื่น

7. ลักษณะและความรุนแรงของข้อที่มีการอักเสบ ปวดพอรำคาญ ปวดจนเป็นอุปสรรคต่อการทำงาน หรือปวดมากจนกระทั่งไปไหนมาไหนไม่ได้เลย

8. ปวดมากในช่วงเวลาไหน เช่น ปวดมากตอนเช้าหลังตื่นนอน ปวดตอนเย็นหลังจากทำงานทั้งวัน ปวดเฉพาะตอนกลางคืน หรือปวดตลอดเวลาทั้งวันทั้งคืน

9. ความสัมพันธ์ของอาการปวดข้อ กับการเคลื่อนไหวหรือการหยุดพัก โรคข้อเสื่อมมักปวดเฉพาะเวลาเริ่มขยับหรือหลังใช้งานนานๆและหายปวดหรือดีขึ้นเมื่อหยุดพัก แต่ถ้าเป็นโรคข้ออักเสบรุนแรง เช่น โรคข้ออักเสบติดเชื้อ หรือโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์มักจะปวดตลอดเวลาพักแล้วไม่ดีขึ้นและปวดมากขึ้นเมื่อขยับ ในขณะที่โรคข้ออักเสบจาก ankylosing spondylitis จะปวดขณะนอนพักนานๆแต่จะดีขึ้นหลังจากที่ขยับเขยื่อนหรือเดินไปมาสักระยะหนึ่ง

10. การดำเนินโรคเป็นอย่างไร (course หรือ natural history ของโรค) เช่น เพิ่งเคยปวดข้อครั้งนี้เป็นครั้งแรก (acute) เคยปวดมาก่อนหรือเป็นๆหายๆ (recurrent) หรือปวดเรื้อรังไม่เคยหายเลยเพียงแต่มากบ้างน้อยบ้าง (chronic with exacerbation)

11. การรักษาที่เคยได้รับมาก่อน เช่น เคยซื้อยากินเองหรือไม่ (ซึ่งส่วนใหญ่จะประกอบด้วยยาในกลุ่ม NSAIDs หรือคอร์ติโคสเตอรอยด์) ประวัติการฉีดยาเข้าข้อ หรือประวัติเคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนหน้านี้ ผลของการรักษาที่ผ่านมาอาจมีผลการดำเนินโรคทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้า หรือทำให้เกิดเป็นโรคแทรกซ้อนเนื่องจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม

12. อาการอื่นๆ ถ้ามีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลด หรือมีอาการในระบบอื่นร่วมด้วยมักบ่งบอกถึงสาเหตุที่เกิดจากโรคในกลุ่ม connective tissue diseases เช่น ปวดข้อ มีผื่นแพ้แสง หรือมีแผลในปากทำให้คิดถึงโรค SLE มากกว่าอย่างอื่น

13. ประวัติทางพันธุกรรม อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคข้อบางชนิด เช่น ผู้ป่วยเด็กชายที่มีข้อเข่าบวมหลังกระแทกโต๊ะเบาๆประกอบกับประวัติครอบครัวที่มีเลือดออกง่ายและหยุดยาก ทำให้คิดถึงว่าเข่าบวมนั้นน่าจะเกิดจาก hemophillic arthritis มากกว่าอย่างอื่น เป็นต้น

เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนจากทั้ง 3 ขั้นตอนแล้วจึงนำมารวบรวมและวิเคราะห์เพื่อให้การวินิจฉัยโรคเบี้องต้นก่อนที่จะทำการรักษาหรือส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ในกรณีที่ยังให้การวินิจฉัยไม่ได้เมื่อพบผู้ป่วยครั้งแรกและแน่ใจว่าข้ออักเสบนั้นไม่เกิดจากการติดเชื้อ แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมไปพลางก่อนแต่ต้องนัดผู้ป่วยเพื่อติดตามผลการรักษาและการดำเนินโรคเป็นระยะๆเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนในภายหลัง