Arthralgia

ปวดข้อและข้ออักเสบ (Arthralgia and Arthritis)

โดย พญ. รัตนวดี ณ นคร

           

เมื่อพูดถึงอาการปวดข้อหรือโรคไขข้ออักเสบ ภาพคนแก่คนเฒ่าที่มักบ่นปวดขัดข้อเวลาจะลุกจะนั่งหรือเดินหลังโกงกระย่องกระแย่งดูจะเป็นภาพที่คุ้นตาของนักศึกษาจนดูเหมือนว่าอาการปวดข้อน่าจะเป็นสัญลักษณ์อย่างหนึ่งของผู้ที่กำลังย่างเข้าสู่วัยชรา คงจะมีนักศึกษาเพียงไม่กี่คนที่นึกถึงภาพผู้ป่วยวัยรุ่นหรือวัยกลางคนที่ปวดข้อรุนแรงกระทั่งเดินเหินไม่ได้หรือต้องอยู่ในสภาพพิการ และเชื่อว่าคงไม่มีนักศึกษาคนไหนที่นึกถึงภาพของเด็กเล็กๆที่เกิดมาลืมตาดูโลกเพียงไม่กี่วันกำลังทนทุกทรมานด้วยอาการปวดข้อโดยไม่อาจบ่นให้ผู้ใหญ่ได้รับทราบกระทั่งอาการรุนแรงจนเป็นเหตุให้เสียชีวิตเนื่องจากได้รับการรักษาล่าช้า ขอให้นักศึกษาลองสำรวจตรวจตาย้อนดูตัวเองแล้วถามว่าครั้งหนึ่งในชีวิตนักศึกษาเคยรู้สึกปวดขัดข้อบ้างหรือไม่ เช่น หลังจากที่ต้องนั่งฟังคำบรรยายของอาจารย์ในห้องนานนับชั่วโมง เมื่อติดอยู่กับการเล่นเกมส์คอมพิวเตอร์ หรือขณะป่วยเป็นไข้หวัด อาการปวดขัดข้อเหล่านั้นมักจะหายไปได้เองโดยไม่ต้องแสวงหาการรักษาแต่อย่างใด ปัญหาของอาการปวดข้อในสังคมปัจจุบันก็ไม่ได้ต่างไปจากที่กล่าวมาข้างต้นเท่าใดนัก กล่าวคือประมาณร้อยละ 80 ของอาการปวดข้อในชุมชนเกิดจากการเสื่อมสภาพตามวัย เกิดจากใช้งานอย่างไม่เหมาะสม หรือเกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสซึ่งที่พบบ่อยก็ได้แก่ไข้หวัดธรรมดา อาการปวดข้อจากสาเหตุดังกล่าวมักไม่รุนแรงและไม่เป็นอันตรายเพียงแต่ต้องการคำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องหรือใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการตามสมควร มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่เกิดจากโรคข้ออักเสบหรือที่ชาวบ้านมักเรียกว่าไขข้ออักเสบหรือโรครูมาติสซั่มซึ่งต้องการการรักษาอย่างถูกต้องและต่อเนื่องในระยะยาวเพื่อป้องกันหรือลดความพิการที่อาจเกิดตามมาในภายหลัง บทบาทสำคัญของแพทย์ในการแก้ไขปัญหานี้คือการสร้างความชำนาญในการแยกแยะอาการปวดข้อของผู้ป่วยว่าจะควรจะจัดอยู่ในกลุ่มใดเพื่อหลีกเลี่ยงความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาซึ่งเป็นไปได้ทั้งสองกรณีคือผู้ป่วยได้รับการรักษามากเกินกว่าเหตุจนเกิดอาการแทรกซ้อนจาการใช้ยา หรือได้รับการรักษาไม่พอเพียงจนเกิดความพิการหรือแม้แต่เสียชีวิต

คำจำกัดความ

ก่อนอื่นจะต้องแยกแยะว่าอาการ “ปวดข้อ” หรือ “ขัดข้อ” (ซึ่งตรงกับคำว่า “joint pain” ในตำราภาษาอังกฤษ) จากคำบอกเล่าของผู้ป่วยนั้นควรจะจัดอยู่ในกลุ่ม arthralgia, arthritis หรือ periarticular inflammation

Arthralgia หรือ “ปวดข้อ” คืออาการปวดในตำแหน่งข้อต่อโดยที่ไม่มีอาการแสดงของการอักเสบใดๆปรากฏให้เห็นไม่ว่าจะเป็นจากการซักประวัติหรือจากการตรวจร่างกาย กรณีเช่นนี้นักศึกษามักจะทำการตรวจข้อผู้ป่วยได้ง่ายเนื่องจากอาการปวดนั้นเป็น ”ความรู้สึก” ของผู้ป่วยไม่ใช่อาการปวดจาก ”พยาธิสภาพ” เนื่องจากศัพท์ที่ใช้ในภาษาไทยอาจทำให้สับสนกับอาการบอกเล่าของผู้ป่วย ในทางปฏิบัติจึงนิยมใช้ทับศัพท์ว่า arthralgia เพื่อการสื่อความหมายที่ถูกต้อง

Arthritis หรือ “ข้ออักเสบ” คืออาการปวดในตำแหน่งข้อต่อร่วมกับตรวจพบว่ามีลักษณะของการอักเสบที่ตำแหน่งข้อนั้นๆ เช่น ข้อบวม ผิวหนังที่ปกคลุมบริเวณข้อแดงและร้อนกว่าปกติ และกดเจ็บตามแนวข้อต่อ (joint line) ขณะที่นักศึกษาทำการตรวจข้อผู้ป่วยมักจะเกร็งข้อไว้และไม่ค่อยยอมขยับข้อเนื่องจากมี ”พยาธิสภาพ” อยู่ที่ข้อจริงๆ

Periarticular inflammation เป็นการอักเสบของโครงสร้างรอบๆข้อ เช่น บริเวณผิวหนังที่ปกคลุมข้อ เส้นเอ็นรอบข้อ bursa หรือ พังผืด การอักเสบของโครงสร้างเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตัวเองมีอาการปวดที่ข้อได้ นักศึกษาจะตรวจพบว่ามีลักษณะบวม แดง ร้อน และกดเจ็บ ที่ตำแหน่งข้อได้คล้ายกันกับข้ออักเสบ การวินิจฉัยแยกจากข้ออักเสบต้องอาศัยทักษะในการตรวจร่างกายซึ่งจะกล่าวในตอนต่อไป

การแก้ปัญหาผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อ

• I ขั้นตอนแรกในการแก้ปัญหาผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อคือต้องทำการซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อแยกแยะระหว่าง arthralgia, arthritis หรือ periarticular inflammation ก่อนที่จะมุ่งไปสู่การวินิจฉัยแยกโรคที่จำเพาะอื่นๆ 

ถ้าตรวจไม่พบความผิดปกติใดๆที่ข้อและผู้ป่วยยังขยับหรือใช้ข้อได้ตามปกติจะจัดอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่า arthralgia แต่ถ้าตรวจพบว่าข้อบวม ผิวหนังบริเวณข้อแดง อุ่น กดเจ็บ ทำให้ผู้ป่วยขยับหรือใช้ข้อนั้นได้ไม่เต็มที่ หรือถ้าตรวจไม่พบลักษณะการอักเสบในขณะนั้นแต่ซักได้ประวัติชัดเจนว่าบริเวณข้อนั้นเคยบวมแดงร้อนมาก่อนกระทั่งใช้งานไม่ได้จะจัดอยู่ในกลุ่มที่เป็น arthritis หรือเป็น periartricular inflammation ก็ได้ ซึ่งบางครั้งจะดูคล้ายกันมากจนทำให้เกิดความสับสน ต้องแยกจากกันได้โดยการตรวจข้ออย่างละเอียด

อาการแสดงของข้ออักเสบ (signs of arthritis)
ข้ออักเสบจะก่อให้เกิดอาการแสดงที่สำคัญ 3 ประการคือ

1. ข้อบวม (joint swelling) 
2. กดเจ็บตามแนวข้อ (tenderness along the joint line) 
3. ขยับข้อได้ไม่เต็มที่ (limitation range of motion) 

1. ข้อบวม (joint swelling)
ลักษณะบวมที่เกิดจากข้ออักเสบจะบวมรอบๆข้อ (generalized swelling) สาเหตุที่ทำให้ข้อบวมนั้นอาจเกิดจากมีการสร้างน้ำไขข้อ (joint effusion) เพิ่มขึ้น หรือบวมจากการแบ่งตัวหนาขึ้นของเยื่อบุข้อที่กำลังมีการอักเสบ (synovial proliferation) สาเหตุทั้งสองสามารถแยกจากกันได้โดยการตรวจข้ออย่างละเอียด กลุ่มที่มีน้ำไขข้อเพิ่มขึ้นจะตรวจพบว่ามี “sign of patellar ballotment”  หรือ “sign of fluid displacement”

สำหรับข้อบวมที่เกิดจากเยื่อบุข้อแบ่งตัวหนาขึ้น เมื่อคลำดูจะพบว่ามีลักษณะหยุ่นๆ (doughy หรือ boggy appearance) และตรวจได้ fine crepitation เมื่อขยับข้อ (ซึ่งจะได้กล่าวถึงวิธีการตรวจในตอนหลัง) กรณีเช่นนี้อาจตรวจพบน้ำไขข้อบ้างเล็กน้อยแต่ปริมาณที่ตรวจพบจะไม่สมกับขนาดของข้อที่บวม

ถ้าตรวจพบว่าลักษณะบวมที่ข้อนั้นจำกัดอยู่เฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของข้อ หรือบวมเลยตำแหน่งข้อออกไปมากน่าจะต้องคิดถึงสาเหตุที่เกิดจาก periartricular inflammation มากกว่า

2. กดเจ็บตามแนวข้อ (tenderness along the joint line)
การตรวจหาตำแหน่งกดเจ็บเป็นการตรวจที่สำคัญซึ่งจะช่วยแยกว่าการอักเสบนั้นเกิดขึ้นภายในข้อ (intraarticular) หรืออยู่ที่เนื้อเยื่อรอบๆข้อ (periartricular) วิธีการตรวจหาจุดกดเจ็บให้ใช้ปลายนิ้วมือกดไปตามแนวข้อต่อโดยขยับเลื่อนไปทีละตำแหน่งตลอดแนวข้อต่อ ไม่ควรใช้มือบีบหรือกดหลายตำแหน่งพร้อมกัน ถ้ากดเจ็บทุกจุดบนแนวข้อต่อ (รูปที่ 4-14) แสดงว่ามีข้ออักเสบจริง แต่ถ้ากดเจ็บเพียงจุดใดจุดหนึ่งบนแนวข้อหรือเจ็บเลยแนวข้อออกไปมากมักจะเกิดจากการอักเสบของโครงสร้างรอบๆข้อมากกว่า เช่น กดเจ็บตลอดแนวเส้นเอ็นที่พาดผ่านข้อ (tendinitis) หรือเจ็บเฉพาะตำแหน่งที่เส้นเอ็นยึดเกาะกับกระดูก (enthesitis) เป็นต้น

3. ขยับข้อหรือใช้งานได้ไม่เต็มที่ (limitation range of motion)

การประเมินพิกัดการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion- ROM) จะต้องประเมินในสองลักษณะคือ ให้ผู้ป่วยขยับข้อให้ดูก่อนว่าขยับได้มากน้อยเพียงใดเรียกว่าการตรวจดู active ROM หลังจากนั้นแพทย์จึงจับข้อผู้ป่วยเหยียดงอหรือขยับไปตามแนวการทำงานของข้อนั้นๆ เรียกว่าการตรวจ passive ROM

การประเมินดู active ROM อาจเริ่มจากการซักประวัติเกี่ยวกับการทำกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย เช่น ลุกจากเตียง ตักน้ำอาบ สีฟัน การนั่งส้วมซึม ซักผ้า เอื้อมหยิบของจากหิ้ง เดินไปมา หรือเดินขึ้นลงบันได หรือประเมินจากอุปสรรคในการประกอบอาชีพ เช่น พิมพ์ดีด เล่นดนตรี เล่นกีฬา ขับรถ เพาะปลูก ดำนาหรือเกี่ยวข้าว เป็นต้น หลังจากนั้นจึงให้ผู้ป่วยขยับข้อให้ดูในทิศทางต่างๆเพื่อประเมินสถาณการณ์คร่าวๆว่าผู้ป่วยสามารถใช้ข้อนั้นๆได้มากน้อยเพียงใด ปวดเมื่อขยับทุกทิศทุกทาง (มักจะเกิดจากข้ออักเสบ) หรือปวดเฉพาะเมื่อขยับไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่งเท่านั้น (มักจะเกิดจากการอักเสบของโครงสร้างรอบๆข้อ) เพื่อเป็นแนวทางในการตรวจประเมิน passive ROM ในขั้นตอนต่อไป

การตรวจประเมิน passive ROM ในผู้ป่วยที่กำลังมีอาการปวดข้อเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว นักศึกษาควรขออนุญาติผู้ป่วยก่อนว่าจะทำการตรวจขยับข้อเพื่อทำให้ผู้ป่วยเตรียมตัวเตรียมใจพร้อมที่จะเผชิญกับอาการปวดอีกครั้ง การตรวจต้องกระทำด้วยความนุ่มนวลอย่าผลีผลามจับข้อผู้ป่วยบีบหรือขยับไปมาตามอำเภอใจโดยไม่บอกกล่าวล่วงหน้า และหากข้อมีการอักเสบที่เห็นได้ชัดเจนก็ไม่จำเป็นต้องตรวจประเมิน passive ROM เพราะยิ่งจะทำให้ผู้ป่วยเกิดความทนทุกข์ทรมานจากการตรวจมากขึ้นและผลการตรวจก็เชื่อถือไม่ได้

โดยทั่วไปผลการตรวจประเมิน acive ROM จะใกล้เคียงกับ passive ROM ถ้าพยาธิสภาพนั้นเกิดจากข้ออักเสบ แต่ถ้าพยาธิสภาพนั้นเกิดจากการอักเสบของโครงสร้างรอบๆข้อผลการตรวจ active ROM และ passive ROM อาจแตกต่างกันได้มาก ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยรายหนึ่งมีอาการปวดข้อนิ้วขณะกำมือ (pain on active ROM) ถ้าสาเหตุเกิดจากข้อนิ้วมืออักเสบจริง (arthritis ของ MCP, PIP หรือ DIP joints)การตรวจประเมิน passive ROM จะพบขีดจำกัดในการเคลื่อนไหวข้อทุกทิศทุกทางเนื่องจากเป็นการขยับข้อนิ้วมือที่กำลังมีการอักเสบ แต่ถ้าสาเหตุที่กำมือแล้วเจ็บนั้นเกิดจากเส้นเอ็นบริเวณฝ่ามืออักเสบ (flexor digital tendinitis) เมื่อแพทย์จับนิ้วมือของผู้ป่วยงอเข้าโดยไม่ให้ผู้ป่วยเกร็งนิ้วมือต้าน ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บทำให้แพทย์สามารถพับงอนิ้วของผู้ป่วยได้เต็มที่ทั้งนี้เนื่องจากขณะที่แพทย์พับงอนิ้วผู้ป่วยจะเป็นการหย่อนเส้นเอ็นบริเวณฝ่ามือที่กำลังอักเสบง แต่ในทางตรงกันข้ามผู้ป่วยจะเจ็บมากหากแพทย์ทำการตรวจประเมิน passive ROM โดยการดัดนิ้วมือผู้ป่วย (hyperextension) ซึ่งเท่ากับเป็นการยืดเส้นเอ็นบริเวณฝ่ามือที่กำลังมีการอักเสบ
นอกจากอาการบวมกดเจ็บและขยับข้อไม่ได้แล้ว อาจตรวจพบอาการแสดงอย่างอื่นได้อีกในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบ ซึ่งได้แก่

1. ผิวหนังที่ปกคลุมข้อจะแดงและอุ่น

เป็นลักษณะที่ตรวจพบได้ในกรณีที่เป็นข้ออักเสบเฉียบพลันและอยู่ในตำแหน่งตื้นๆที่พอมองเห็นได้ เช่นที่ข้อมือ ข้อนิ้วมือ หรือข้อโคนนิ้วเท้า แต่จะตรวจไม่พบลักษณะดังกล่าวหากข้ออักเสบนั้นอยู่ลึกมีกลัามเนื้อปกคลุมมาก เช่น บริเวณข้อไหล่หรือข้อสะโพก หรือถ้าเป็นการอักเสบของข้อแบบเรื้อรังค่อยเป็นค่อยไป

2. ตรวจได้ความรู้สึกกร็อบแกร็บภายในข้อ (crepitation) ความรู้สึกกร็อบแกร็บหมายถึงความรู้สึกที่เกิดขึ้นบริเวณฝ่ามือของแพทย์ผู้ตรวจเมื่อสัมผัสกับข้อของผู้ป่วยที่กำลังเหยียดงอหรือขยับไปมาหรือที่เรียกว่า “crepitus” ความรู้สึกสัมผัสที่เกิดขึ้นนั้นมี 2 แบบคือ แบบละเอียด (fine crepitus) และแบบหยาบ (course crepitus) fine crepitus เป็นความรู้สึกสัมผัสที่คล้ายกับการใช้นิ้วมือขยี้เส้นผมหรือกอบทรายแล้วขยี้โปรยลงดิน พบเฉพาะในข้อที่มีพยาธิสภาพเกิดจากการบดขยี้ของเยื่อบุผิวที่หนาตัวขึ้นจากการอักเสบที่ค่อนข้างเรื้อรังเช่นในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และวัณโรคข้อ เป็นต้น ส่วน course crepitus นั้นจะ มีลักษณะครืดกุกกักที่ฝ่ามือซึ่งอาจได้ยินเสียงลั่นในข้อขณะตรวจ เกิดจากการขัดสีกันของกระดูกอ่อนผิวข้อที่ขรุขระหรือมีเศษกระดูกอ่อนชิ้นเล็กๆหลุดและแขวนลอยอยู่ภายในข้อ(rice bodies) พบบ่อยในโรคข้อเสื่อมหรือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะท้ายที่มีการทำลายกระดูกอ่อนผิวข้ออย่างรุนแรง แต่อาจตรวจพบได้เล็กน้อยในคนปกติจากการพลิกของเส้นเอ็นรอบๆข้อระหว่างเหยียดหรืองอข้อต่อ

3. ลักษณะผิดรูป (deformity)
หากสังเกตเห็นลักษณะผิดรูปที่บริเวณข้อต่อร่วมด้วย สาเหตุส่วนใหญ่มักจะเกิดจากโรคข้ออักเสบที่เป็นเรื้อรัง เช่นโรคข้อเสื่อมหรือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ พวกที่มีการอักเสบแบบเฉียบพลันมักจะยังไม่ก่อให้เกิดลักษณะผิดรูปยกเว้นกรณีที่มีประวัติได้รับบาดเจ็บบริเวณข้ออย่างรุนแรงกระทั่งมีกระดูกหักหรือข้อเคลื่อนร่วมด้วย หรือเกิดจากโรคข้ออักเสบบางชนิดที่มีการทำลายข้ออย่างรวดเร็วภายในระยะเวลไม่กี่สัปดาห์ เช่น โรคข้ออักเสบติดเชื้อ เป็นต้น

4. กล้ามเนื้อฝ่อลีบ (hypotrophy) อ่อนแรง (weakness) หรือหดเกร็ง (spasm)
ข้อที่มีการอักเสบเรื้อรัง เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อเสื่อม หรือข้อที่มีการอักเสบติดต่อกันนานเกินกว่า 2 สัปดาห์ อาจตรวจพบกล้ามเนื้อรอบๆข้อฝ่อลีบและอ่อนแรงเนื่องจากขาดการใช้งาน (disused atrophy) แต่อาจพบเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคข้ออักเสบโดยตรงก็ได้เช่นผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือโรคเก๊าท์ที่ข้อมืออาจเกิด carpal tunnel syndrome แทรกซ้อนทำให้กล้ามเนื้ออุ้งมือบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือฝ่อลีบ (จาก median nerve palsy)
การหดเกร็งของกล้ามเนื้อพบบ่อยที่บริเวณกล้ามเนื้อหลัง (paravertebral muscles) อาจจะเกิดโดยลำพังจากการใช้งานผิดท่า หรือเกิดร่วมกับโรคของกระดูกสันหลัง (spinal diseases) ก็ได้

อย่างไรก็ตามไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อที่ฝ่อลีบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือ กล้ามเนื้อหดเกร็ง ต่างก็เป็นปัจจัยเสริมที่ทำให้อาการปวดข้อของผู้ป่วยทวีความรุนแรงขึ้นได้

อ่านต่อ Read More >>>>>