ขอต้อนรับทุกท่านด้วยความยินดียิ่ง

การตรวจร่างกายเบื้องต้น 03

การตรวจร่างกายระบบหัวใจและการไหลเวียน
(Heart)


การดูการทำงานของหัวใจ ควรดูสิ่งต่างๆอาทิ เช่น
  • ดูท่าทางผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ เช่น heart failure มักมีปัญหาหายใจไม่สะดวกในขณะนอนราบ (orthopnea) 
  • ดู Jugular venous pressure โดยให้ผู้ป่วยนอนยกลำตัวสูง 30-40 องศา แล้ววัดระยะในแนวดิ่งจากส่วน sternum angle ถึงจุดสุดยอดของการสั่น (oscillation) ที่พบใน internal jugular vein,IJV (หรือ external jugular vein หากดูยากจาก IJV) ในคนปกติไม่ควรเกิน 2 ซม. ถ้ามากกว่านี้แสดงให้เห็นถึงความผิดปกติ เช่น หัวใจห้องขวาล้มเหลว หรือมีการอุดตันของการไหลกับของเลือดสู่หัวใจ 
  • ดูการเต้นของเส้นเลือดที่คอและแขน หากพบเต้นแรงผิดปกติอาจเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ เช่น ในผู้ป่วยสูงอายุ 
  • ดูสีของเยื่อบุต่างๆ และเล็บว่ามีภาวะเขียว (cyanosis) หรือไม่ ซึ่งมักจะพบในผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่ก้าเนิด ภาวะเขียวดูได้จากบริเวณ ปาก เยื่อบุในตา เล็บ ซึ่งผู้ป่วยอาจมีลักษณะนิ้วปุ้มร่วมด้วย (clubbing of fingers and toes)

การคลำเพื่อตรวจหัวใจและชีพจร 

  • ชีพจรสามารถคลำได้หลายบริเวณตามที่กล่าวไปแล้วข้างต้น (ในการตรวจร่างกายตอนที่ 1) การคลำควรบอกให้ได้เกี่ยวกับ อัตรา(rate) จังหวะ (rhythm) และความแรง (intensity) 
  • คลำ apex beat ซึ่งปกติในผู้ใหญ่จะคลำได้อยู่บริเวณช่องซี่โครงช่องที่  5 ในแนวของ mid clavicular line หากคลำได้บริเวณอื่นแสดงให้เห็นความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโตหรือหัวใจกลับข้าง (dextrocardia) 
  • คลำ thrill เป็นความสั่นสะเทือนที่สัมผัสได้ด้วยมือที่วางทาบอยู่บนทรวงอกเหนือตำแหน่งของหัวใจ เกิดจากความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดในหัวใจ หรือในเส้นเลือดใหญ่  คนปกติจะไม่สามารถคลำ thrill ได้


การเคาะ ไม่นิยมใช้ในการตรวจหัวใจ เนื่องจากให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้น้อย

การฟังเสียงหัวใจ 

  1. เสียงการเต้นของหัวใจสามารถแยกออกได้เป็นหลายเสียง  แต่เสียงทั่วไปที่ดังและได้ยินชัดเป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้นหัวใจ (Normal Heart Sounds) ได้แก่
    • เสียงที่  1 (S1) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Mitral และ Tricuspid จะได้ยินนำหน้า radial pulse เล็กน้อยหากเราใช้มือจับชีพจรบริเวณข้อมือไปด้วย ได้ยินชัดที่สุดที่ apex เสียงที่ได้ยินตรงกับ the apical impulse หรือ ชีพจร 
    • เสียงที่  2 (S2) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary เป็นเสียงที่ค่อยแต่สูงกว่าเสียงแรก 
    • นอกจากเสียง S1 และ S2 แล้วยังมีเสียงอื่นๆ อีกที่เกิดจากทำงานของหั วใจแต่เป็นเสียงที่ฟังได้ค่อนข้างยากหากไม่มีความชำนาญ ได้แก่  เสียง spit S2 (เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary ที่ช้ากว่ากันเล็กน้อย)  ได้ยินชัดที่สุดที่ aortic และ pulmonic valve area เสียงที่ได้ยินเกิดหลัง the apical impulse หรือ ชีพจร เสียง S3 (เป็นเสียงที่เกิดจากการไหลของเลือดเข้าสู่ ventricle อย่างรวดเร็ว) และ S4 เป็นต้นเสียงเบาและได้ยินยาก
    • การฟังเสียงหัวใจสามารถฟังได้ชัดตามตำแหน่งอ้างอิงถึงลิ้นหัวใจ
    • เสียงหัวใจที่ผิดปกติที่พบบ่อย ได้แก่  เสียง murmur (เสียงฟืด) มักพบในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่วหรือ ตีบ หรือผนังหัวใจรั่ว เป็นต้น อาจแบ่งได้ตามช่วงที่ได้ยินเสียงเป็น systolic murmur และ diastolic murmur และแบ่งระดับความดังได้เป็น 6 ระดับ (grade) 
    1. Grade 1 เบามากต้องตั้งใจฟังดีๆ 
    2. Grade 2 เบาแต่ได้ยินทันที่ที่แตะหูฟังบนทรวงอก 
    3. Grade 3 ดังปานกลาง แต่คลำ thrill ไม่ได้ 
    4. Grade 4 ดังมากขึ้น และคลำ thrill ได้ 
    5. Grade 5 ดังมาก แตะหูฟังไม่สนิทก็ได้ยิน 
    6. Grade 6 ดังมาก อาจได้ยินทั้งที่หูฟังอยู่ห่างจากทรวงอกเล็กน้อย

       อาการที่ควรตรวจ CVS อย่างละเอียด

      • เจ็บหน้าอก ( Chest Pain ), ใจสั่น ( Palpitations )
      • หายใจไม่อิ่ม ( Shortness of breath ), นอนราบไม่ได้ ( Orthopnea )
      • เหนื่อยจนนอนไม่ได้ ( Paroxysmal dyspnea ), บวม ( Edema )

      Functional Classification (NYHA)

      • Class I : ออกกำลังกายหนักได้
      • Class II : ทำกิจวัตรประจำวันได้
      • Class III : ทำกิจวัตรได้ แต่เหนื่อยเร็ว
      • Class IV : ลุกเดินไม่ได้เลย