การเขียนบันทึกการตรวจร่างกาย ตอนที่ 2 ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

Abdomen

- No distension, no dilated veins
- Normal movement
- No scar
- Bowel sounds normal ( Increased, Decreased, Absent)
- Soft, not tender, no mass
- Liver and spleen can’t be palpated ( Liver enlarged_cm.below RCM Smooth surface, sharp edge, span_cm)
- No liver stigmata ( Parotid gland enlargement, spider nevi, testicular atrophy, Palmar erythema, gynecomastia)
- Fluid thrill negative
- Shifting dullness negative
Normal abdomen contour , no distension ,no bulging,no superficial vein dilatation, no surgical scar. Percussion tympanic sound (eg. Hypertympanic, dull). Liver and speen can’t be palpable [eg. Liver 2 finger-breadths, sharp edge , smooth surface, firm consistency, not tender , spleen 2 cms ], no abdominal mass . [eg. Mass 2*3 cm. in diameter,well defined, smooth suface, hard consistency , movable]. Bowel sound 4-6 / min . No tenderness, rebound tenderness, guarding and rigidity. No fluid thrill. CVA no tenderness.

รูปร่างท้องกลมรี หน้าท้องไม่โตขยายนูนกว่าปกติ ไม่โป่งนูน ไม่เห็นเส้นเลือดดำขยายใต้ผิวหนัง ไม่มีแผลที่เกี่ยวกับการทำศัลยกรรม การตรวจโดยการเคาะมีเสียงกังวาน (เป็นเสียงทึบหรือตื้อ) คลำไม่พบตับและม้ามโต (เช่น ตับคลำได้ขนาด 2 นิ้วมือ, ขอบเรียบ, ตึงตัว, กดไม่เจ็บ, คลำม้ามได้ขนาด 2 นิ้วมือ) ไม่มีก้อนในช่องท้อง (ตัวอย่างเช่น คลำพบก้อน ขนาด 2-3 cm. คลำได้ชัดเจน ผิวเรียบแข็ง เคลื่อนไหวได้) จากาการฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติจะได้ยินประมาณ 4-6 ครั้ง/นาที ไม่มีบริเวณกดเจ็บ เมื่อกดแล้วปล่อยจะไม่เจ็บ หรือต้านการกดคลำไม่พบของเหลวในช่องท้อง

PR

- Normal anus, no skin tag
- Normal sphincter tone
- Empty rectum
- No tenderness, no mass
- Prostage gland normal size
- Normal fecies

Genitalia

Male
- Normal pubic hair
- Normal penis and testicular appearance
- Testes descended

Female
- Normal pubic hair
- No labia swelling, no mass, inflammation
- Normal cristoris
- No scar ( episiotomy scar at Rt/Lt)
Not done
อวัยวะสืบพันธุ์
ไม่ผิดปกติ

Rectal

Not done
ลำไส้
ไม่ผิดปกติ

Extremities

- No deformities, no petechiae, no rash
- No edema ( pitting edema 1+)

Normal movement , no deformity , no cyanosis, no flapping tremor, good skin turgor,
No lesion .No edema (eg. Pitting edema ) and palpable node.

การเคลื่อนไหวปกติ รูปร่างไม่ผิดรูป/พิการ ไม่มีอาการบวมแล้วกดบุ๋ม ผิวหนังไม่ซีดเขียว ไม่มีอาการสั่นเมื่อตื่นเต้นหรือตกใจ ผิวหนังอวบอิ่มดี ไม่มีรอยโรคและไม่บวม (อาการบวมแล้วกดบุ๋ม) คลำปุ่มกระดูกต่างๆได้ชัดเจน

CNS

- Fully conscious ( drawsy, coma)
- Good orientation to time,place,person
- Normal speech, gait
- Cranial nerves:normal
- Motor grade V all extremities
- Sensory grossly intact
- Reflex 2+ all
- Babinski’s sign: neg neg
- Clonus: neg neg
- Cerebellar’s sign(finger to nose, heel to knee, diadocokynesia)
- No stiff neck, Kernig’s sign :neg
Neurologic
Mental status:Good consciousness (eg. Oriented to place , time and person).
Motor system: Normal tone. Motor power grade 5 (grade 0-5 / 5), equally, normal gait and posture. No fibrillation, no fasciculation , no atrophy.
Sensory system:No sensation impairment , intact in all area ( pain , light , touch, vibration, position and sterognosis)
Deep tendon reflex (DTR) (eg. Biceps, triceps, supinator,knee, ankle) + 2 all. Superfical reflex (eg. Abdominal, cremasteric) positive. [ if newborn;primitive reflex (eg.sucking,grasp)positive]. Plantar response : flexor or extensor.
Meningeal irritation: Normal . (eg. Stiffness of neck, Kernig’s sign,Brudzinski’s sign)
ระบบประสาท
สุขภาพจิต – มีสติดี (รับรู้เรื่อง วัน เวลา สถานที่ ร่างกาย)
ระบบการทำงานกล้ามเนื้อ – กำลังของกล้ามเนื้อปกติ การทำงานของกล้ามเนื้ออยู่ในระดับ 5 เท่ากันทั้ง 2 ด้าน (จาก ระดับ 5/5) รูปร่างและการทรงตัวปกติ ไม่มีการกระตุกของกล้ามเนื้อหรือกล้ามเนื้อลีบ
ประสาทรับความรู้สึก – ไม่มีความบกพร่องทางการรู้สึกสัมผัส ประสาทรับความรู้สึกทุกด้านปกติ (เข่น การรับรู้ต่อความรู้สึกเจ็บปวด,แสง,สัมผัส,การเห็น,ตำแหนงการรับรู้)
การตอบสนอง/ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (เช่น กล้ามเนื้อต้นแขนด้านหน้า,กล้ามเนื้อต้นแขน)
(ด้านหลัง,ฝ่ามือ,เข่า,ข้อเข่า) มีค่าในการตอบสนองเท่ากันทั้ง 2 ข้าง มีการตอบสนองแบบตื้น(เช่นหน้าท้อง,กล้ามเนื้อคลายพังพืด) ถ้าเป็นทารกแรกเกิดใช้ตรวจสอบแบบขั้นต้น(เช่น การดูด,การจับ) การโต้ตอบของฝ่าเท้า การงอ หรือการแบะฝ่าเท้าเหยียดออก แล้วผู้ป่วยไม่สามารถทำได้
การระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง: ปกติ เช่น
Stiffness of neck - ใช้มือจับศีรษะผู้ป่วยบริเวณขมับทั้ง2ข้าง และยกศีรษะขึ้น คอจะแข็ง หรือให้ผู้ป่วยก้มศีรษะให้คางชิดอก
Kernig’s sign – ให้ผู้ป่วยนอนหงาย จับขาผู้ป่วยให้สะโพกและหัวเข่างอค่อยๆสลัดออก ผู้ป่วยจะเหยียดขาตรงไม่ได้
Brudzinski’ s neck sign – ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ยกศีรษะผู้ป่วยให้ชิดกับคาง แล้วสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บและปวดหรือไม่ ผู้ป่วยงอสะโพกหรือหัวเข่าขึ้นมาหรือไม่

ตัวอย่างการเขียนรายงานเฉพาะส่วนประวัติและตรวจร่างกาย (ผู้ป่วยเด็ก)

CC: หายใจหอบมา 3 วัน

PI: 7 วันก่อนมา รพ. เริ่มมีไข้ต่ำๆ ไอมีเสียงเสมหะในคอ ซื้อยาน้ำจากร้านขายยามากินเอง เป็นยาลดไข้น้ำสีเขียว และยาแก้ไอน้ำสีเหลือง ไข้ลดลงชั่วคราว แต่อาการไอไม่ดีขึ้น
3 วันก่อนมา รพ. ไข้สูง ไอบ่อยมากขึ้น และเริ่มหายใจหอบ
1 วันก่อนมา รพ. หอบมากขึ้น จึงพามารพ.

PH: คลอดครบกำหนดโดย c/s จาก Breech presentation น้ำหนักแรกคลอด 2,750 กรัม
หลังคลอดแข็งแรงดีมาตลอด ไม่เคยเป็นปอดบวม หรือเจ็บป่วยใดๆ มาก่อน
ไม่เคยมีประวัติเขียว

FH: เป็นบุตรคนเดียว ปฏิเสธประวัติ วัณโรค เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด

และโรคเลือดในครอบครัว

G & D : กล้ามเนื้อใหญ่ : ขณะนี้เดินได้คล่อง เริ่มเดินขึ้นบันไดได้ แต่ยังไม่สลับเท้า

กล้ามเนื้อเล็ก : หยิบวัตถุโดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ได้

ภาษา : พูดได้ชัด "หม่ำ" "พ่อ" "แม่"

สังคม : สวัสดีได้, บ๊ายบาย ได้ตั้งแต่อายุ 1 ปี

Immunization : BCG , OPV4 , DPT4 , MMR , HBV3 และ J.E.2

Feeding : ข้าว 3 มื้อ นม Enfapro (1:1) 3 มื้อๆ ละ 8 oz.

Environment : บ้านอยู่ในสวน เลื้ยงสุนัข 2 ตัว ในบริเวณใกล้เคียงไม่มีโรงงาน

Review of systems:

ทั่วไป : น้ำหนักคงที่จนเริ่มไม่สบายคราวนี้ น้ำหนักลดลงไปเล็กน้อยประมาณ 0.5 กก. ไม่เคยมีไข้เรื้อรัง ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ

ศีรษะ : ปกติดี
ตา : มองเห็นดี ไม่มีตาแดง ตาไม่เหล่
หู : หันตามเสียงเรียก ตกใจเวลาได้ยินเสียงดัง ไม่มีหนองไหลจากรูหู
จมูก : ไม่มีเลือดกำเดา ไม่มีน้ำมูกไหลบ่อย ๆ
ช่องปาก : ฟันขึ้นแล้ว 10 ซี่ ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีเหงือกอักเสบ
คอ : เคลื่อนไหวได้ตามปกติ ไม่มีคอเอียง
ต่อมน้ำเหลือง : ไม่เคยเห็นก้อนผิดปกติที่คอ
ระบบหายใจ : ดูประวัติปัจจุบัน
ระบบไหลเวียนโลหิต : ไม่เคยหายใจหอบ ไม่เคยเขียว ไม่มีอาการบวม
ระบบทางเดินอาหาร : ถ่ายอุจจาระวันละ 1 ครั้ง ไม่มีท้องเสีย
ระบบเดินปัสสาวะ และอวัยวะเพศ : ถ่ายปัสสาวะพุ่งดี ไม่ถ่ายกระปริบกระปรอย สีเหลืองใส ไม่ขุ่น
แขน - ขา: เดินได้ปกติ ขยับแขนได้ดีทั้ง 2 ข้าง
หลัง : เคลื่อนไหวได้ตามปกติ หลังตรงดี ไม่มีก้อนผิดปกติที่หลัง
ระบบประสาท : ไม่มีประวัติชัก ไม่มีอาการอ่อนแรง ไม่มีอาการสั่น
ระบบโลหิต : ไม่มีอาการเลือดออกง่าย ไม่ซึด
ระบบต่อมไร้ท่อ : ไม่มีอาการของเบาหวาน หรือต่อมธัยรอยด์

P.E : BT 39 ํC, PR 130/min, RR 48/min, BP 90/60 mmHg

GA : Wt 9.6 Kg., Ht 80 cm, HC 46 cm, CC 47 cm.

slight distress, no cyanosis, alert, not pale

Skin : normal skin turgor, no abnormal lesions, BCG scar positive

Hair : normal black hair

Lymph nodes : no lymphadenopathy

Head : normal size and shape, anterior and posterior fontanel are closed

Face : no edema, no rash

Eyes : normal eyelids, no ptosis, normal conjunctiva, no strabismus, no nystagmus, pupils 3 mm, react to light both, normal eye ground, not pale,no jaundice

Ears : no discharge, normal ear drums

Nose : no flaring ala nasi, no discharge

Mouth & Throat : no dental caries, injected pharynx and tonsils, no exudate

Neck : no mass, trachea in midline, thyroid gland not enlarged

Chest : normal shape, no suprasternal notch, intercostal or subcostal retraction, fine crepitation at right lower lung field, no wheezing

Heart : no heave, no thrill, normal S1 & S2, no murmur

Abdomen : soft, no distension, no mass, no hepatosplenomegaly, normal bowel sound

Genitalia : no hypospadia, no phimosis, bilateral descended testes

Anus : no anal fissure, normal stool

Extremities : no pitting edema, no weakness, no deformity

Neuro : good consciousness; cranial nerves - I, V, XI - no examination; II, III, IV, VI - normal direct and consensual light reflex, normal extraocular movement; VII - no facial palsy; IX and X - normal gag reflex; XII - no deviation of the tongue

reflexes 2+ all

motor grade V/V all extremities

sensory - intact pain sensation on pin-prick test over all extremities