ขอต้อนรับทุกท่านด้วยความยินดียิ่ง

Physical Examination

การตรวจร่ายกายเบื้องต้นสำหรับพยาบาล

Physical Examination

เทคนิคการตรวจร่างกายที่มีประสิทธิภาพ

  • การสร้างสัมพันธภาพ โดยการแนะนำตัวเอง มีบทสนทนาสั้นๆ เพื่อสร้างความผ่อนคลาย และประเมิน mental status ไปพร้อมกัน 
  • ล้างมือก่อนตรวจผู้ป่วย กรณีที่เร่งด่วนและไม่สัมผัสสิ่งคัดหลั่ง ล้างด้วย เจลล้างมือได้ และไม่ควรแสดงท่าทีที่ไม่อยากสัมผัส 
  • ความพร้อมของเครื่องมือและอุปกรณ์ในการตรวจ ต้องดี มีประสิทธิภาพ สามารถหยิบใช้ได้สะดวก และเอื้อต่อผู้ตรวจ 
  • ความพร้อมของสถานที่ในการตรวจ ต้องเหมาะสม ทั้งแสงสว่าง อากาศถ่ายเท และมีความมิดชิด ไม่เปิดเผยผู้ป่วย 
  • สังเกต general appearance ของผู้ป่วยในตั้งแต่ครั้งแรกที่พบ เพื่อลดขั้นตอน /เวลาที่ใช้ ตรวจและเป็นการรวบรวมข้อมูลรอบด้าน 
  • สังเกต anemia, jaundice, cyanosis, edema dehydration, clubbing, flapping ,tremor และถ้าพบความผิดปกติให้บันทึกประเด็นที่สงสัย เพื่อนำไปสู่การ ตรวจวินิจฉัยต่อไป 
  • การวัดสัญญาณชีพ
  1. วัด Temperature ก่อน เนื่องจากใช้ระยะเวลานาน และสามารถตรวจอย่างอื่นไปได้ด้วย 
  2. นับ Pulse rate อย่างน้อย 30 วินาที (ถ้าผิดปกติต้องนับเต็มนาที) โดยใช้มือสัมผัสข้อมือผู้ป่วยเบาๆ แล้วพูดคุยนำไปก่อน รู้สึกว่าผู้ป่วยผ่อนคลาย จึงเริ่มนับได้ 
  3. นับ Respiratory rate อย่างน้อย 30 วินาที (ถ้าผิดปกติต้องนับเต็มนาที) อาจนับต่อเนื่องจากการนับ Pulse rate จะได้ลดระยะเวลาและควบคุมผู้ป่วยไม่ให้ดูเป็นทางการเกินไป 
  4. วัด Blood pressure แขนซ้ายในระดับเดียวกับหัวใจ ควรเอาไว้ลำดับสุดท้าย ไม่ให้มีอาการตื่นเต้น หรือให้ผู้ป่วยได้พักก่อน (ถ้าผิดปกติต้องวัดทั้งสองข้าง)

    1.การสำรวจทั่วๆไป (General Survey)

    1. State of health   ดูความสมบูรณ์ของร่างกาย  
    2. State  of  distress  ดูการแสดงออกของสีหน้า  เหงื่อออก  การพยายามปกป้องบริเวณที่เจ็บปวด 
    3. Stature and posture ดูรูปร่างและท่ายืน เดิน (gait) อัตราส่วนระหว่างแขนขา ส่วนสูง 
    4. Weight ดูว่าอ้วนหรือผอม เปรียบเทียบกับน้้าหนักมาตรฐาน 
    5. Personal hygiene ดูสุขวิทยาส่วนบุคคล การแต่งกาย 
    6. Speech, mood, state of awareness and consciousness ของผู้ป่วย 

    2.Vital signs

    a.  ชีพจร  (Heart  rate)  วิธีที่ใช้บ่อย  คือการตรวจโดยใช้ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางสัมผัสเบาๆ ที่ radial  artery  บริเวณข้อมือ  นอกจากนั้นสามารถตรวจได้ที่   common  carotid  artery บริเวณข้างแนวกลางล้าคอ  superficial temporal artery บริเวณหน้าหู   หรือ  brachial artery บริ เวณใต้   biceps tendon  เป็นต้น ค่าปกติอยู่ระหว่าง  60-100  ครั้ง/นาที   ถ้าค่ามากกว่า  100  ครั้ง/นาทีเรียกภาวะนี้ว่า tachycardia ถ้าน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีเรียกภาวะนี้ว่า bradycardia (ในผู้ที่ออกก้าลังกายเป็นประจ้าหรือผู้ป่วยที่ทานยา beta-blocker อาจพบว่าน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีได้ )
    b. อัตราการหายใจ  (Respiratory rate) สามารถสังเกตดูการเคลื่อนไหวของหน้าอกผู้ป่วย  หรือใช้
    หูฟังบริเวณ upper sternum ค่าปกติประมาณ 14-20 ครั้ง/นาที
      
    c.  ความดันโลหิต  (Blood pressure)  ควรพัน  cuff  เหนือ  brachial pulse  ขึ้นมาประมาณ  1.5  ซม.
    Cuff  ที่ เหมาะสมควรมีขนาดความกว้างประมาณ  2/3  ของความยาวเส้นรอบแขนผู้ป่วย  ค่าปกติ
    ของความดันโลหิตซึ่งรายงานเป็น  systolic  blood  pressure  (SBP)  /  diastolic  blood  pressure 
    (DBP)  มีค่าประมาณ  140-90/90-60  มิลลิเมตรปรอท  ค่าความแตกต่างระหว่าง  SBP  และ  DBP 
    เรียกว่า pulse pressure มีค่าอยู่ระหว่าง 30-70 มิลลิเมตรปรอท

    d.  อุณหภูมิร่างกาย  (Temperature)  ตำแหน่งที่ใช้วัดได้แก่   ใต้ลิ้น  รักแร้   และทวารหนัก
    ตำแหน่งที่ใช้บ่อยคือ  ใต้ลิ้น  ซึ่งมีค่าปกติประมาณ  36-37.5  องศาเซลเซียส  ถ้าวัดทางรักแร้จะมีค่า
    ต่ำกว่าประมาณ  0.5  องศาเซลเซียส  และจะสูงขึ้นประมาณ  0.5  องศาเซลเซียสถ้าวัดทางทวาร
    หนัก 

    3.ศีรษะ และคอ (Head & Neck) 

    ศีรษะ (Head) 
    • ดู  scalp และ skull ว่ามีก้อนหรือรอยโรคหรือไม่  
    • ดูเส้นผม สีความเปราะ ความเป็นมัน หลุดง่าย 
    • ดูหน้า การแสดงออกของสีหน้า voluntary movement 
    ตา (Eyes) 
    • ตรวจ  visual  acuity  ให้อ่านข้อความหรือรูปที่ข้างฝา  โดยตรวจทีละข้าง  ถ้าให้ละเอียดขึ้นควรตรวจด้วย snellen chart 
    • ดูต้าแหน่ง (position) และความเท่ากัน (symmetry) ของตา และขนคิ้ว 
    • เปลือกตา (eyelids) ดูความบวม สี  และรอยโรค 
    • ต่อมน้ำตา (lacrimal gland) ท่อน้ำตา (lacrimal duct) 
    • กระจกตา  เลนส์   และม่านตา  (conjunctiva and sclera)  ให้ผู้ป่วยมองขึ้นข้างบน  แล้งใช้หัวแม่มือกดหนังตาล่างดู  สี  ตุ่ม และการบวม 
    • รูม่านตา (pupil) ดูขนาดและความเท่ากันสองข้าง ทดสอบปฏิกิริยาต่อแสง 
    • การเคลื่อนไหวของตา (extraocular movement) 
    • สังเกต cornea, conjunctiva, sclera, and lacrimal puncta โดยดึงหนังตาขึ้นบนและลงล่างทั้งสองข้าง 
    • ทดสอบ extraocular muscles โดยให้มองตามนิ้วทั้ง 6 ทิศทาง 
    • สังเกต ขนาด การสะท้อนต่อแสง และรูปร่าง pupil สังเกตการสะท้อนของ cornea และ lens - ตรวจตาด้วย Ophthalmoscope
       
    หู  (Ears) 
    • สังเกต และคลำใบหูและหลังใบหูทั้ง 2 ข้าง 
    • ดูรูปร่างและตำแหน่งของใบหู   รูหู   แก้วหูโดยใช้   otoscope  ตรวจความสามารถการได้ยินอาจใช้เสียงกระซิบเบาๆ หรือใช้ส้อมเสียง 
    • คลำบริเวณ temporomandibular joint 
    จมูก (Nose) 
    • สังเกตและคลำจมูกเพื่อดูความผิดปกติ 
    • สังเกต nasal vestibule แต่ละข้าง 
    • เคาะ maxillary sinuses และ frontal sinuses
    • ดูรูปร่างของจมูกภายนอก  ใช้ไฟส่องในจมูกว่ามีสิ่งผิดปกติใดใดหรือไม่   เช่น  ติ่งเนื้อ (polyp) เลือด หนอง ฯลฯ 
    ปาก และช่องคอหอย (Mouth & Pharaynx) 
    • ฝึกตรวจให้ครบทั้งส่วนของ hard tissue และ soft tissue จนเป็นนิสัย โดยอาจเริ่มจาก ริมฝีปาก  กระพุ้งแก้ม  เหงือก  ฟัน  vestibule  ลิ้นทุกส่วน  พื้นใต้ลิ้น (floor  of  mouth)  เพดานปาก ช่องคอหอย(pharynx) 


    คอ (Neck)
    • ตรวจต่อมน้ำเหลือง โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง ให้ผู้ป่วยก้มหน้าและยื่นมาข้างหน้า เล็กน้อย คลำต่อมน้ำเหลืองตำแหน่งต่างๆ  ดูขนาดรูปร่าง การเคลื่อนไหว ความแข็งอ่อน อาการเจ็บ(tenderness) 
    • คลำ trachea ผู้ตรวจอยู่ด้านหน้า ใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้างสอดเข้าไปข้างๆ trachea พร้อมกัน เพื่อดูว่ามีการเอียงไปด้านใดหรือไม่  ถ้ามีอาจแสดงถึงมีก้อนหรือบางสิ่งดันอยู่  
    • ตรวจ Thyroid gland ให้ผู้ป่วยแหงนหน้าขึ้นแล้วกลืน ดูว่าต่อมโตหรือไม่  อาจคลำร่วมด้วย
    •  คลำต่อมน้ำเหลืองหน้าและหลังใบหู (pre and post-auricular node) 
    • คลำ occipital nodes บริเวณท้ายทอย 
    • คลำ submandibular nodes ใต้กรามทั้งสองข้าง 
    • คลำ submental nodes บริเวณใต้คาง
    • คลำ anterior cervical nodes บริเวณหน้า sternomastoid muscle 
    • คลำ posterior cervical nodes บริเวณหลัง sternomastoid muscle 
    • คลำ supraclavicular nodes
    • คลำและโยก thyroid cartilage เพื่อตรวจ malformation and movability 
    • คลำ thyroid ทางด้านหน้าและด้านหลัง 
    • คลำ carotid artery ทีละข้างช้าๆ
    • ดูการเคลื่อนไหวของคอ ทุกๆทิศทาง

    ทรวงอกและปอด (Thorax and Lungs)  

    การดู  ควรสังเกตสิ่งต่อไปนี้  
    • รูปร่างลักษณะทรวงอก ปกติจะมีรูปร่างกลมแบน anteroposterior diameter: Lateral diameter มีค่าประมาณ 1:2 หรือ 5:7 ในทารก รูปร่างทรวงอกที่ผิดปกติและมักพบบ่อยๆได้แก่  
    a. Barrel chest (อกถัง) คือทรวงอกที่มีรูปร่างเป็นทรงกลม อัตราส่วน AP diameter: lateral diameter ประมาณ 1:1 พบในรายผู้สูงอายุ  ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง 
    b. Pigeon chest (Pectus Carenatum) คือทรวงอกที่กระดูก sternum โป่งออกทำให้  AP diameter เพิ่มขึ้น พบได้ในเด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อน (rickets) 
    c. Funnel chest (Pectus excavatum) คือทรวงอกที่มีลักษณะบุ๋มตรงส่วนล่างของ sternum บางครั้งการบุ๋มอาจกดหัวใจหรือเส้นเลือดใหญ่ทำให้เกิดเสียง murmur ลักษณะทรวงอกชนิดนี้จะทำให้  AP diameter มีขนาดลดลง 
    d. Kyphosis (humpback) หลังโกง มี  2 แบบ คือ หลังโกงแบบโค้ง (curved kyphosis) พบในคนอายุมากและหลังโกงที่เป็นมุม (Angular kyphosis) เกิดจากการยุบ (collapse) ของกระดูกสันหลังอันใดอันหนึ่งโดยมีสาเหตุจาก วัณโรค เนื้องอก กระดูกผุ
    e. Scoliosis (หลังคด) มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังท้าให้หลังเอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง 
    • ลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจในเด็กแรกเกิดจนถึงขวบปีแรกอาจเร็วถึง 30-50 ครั้งต่อนาทีและจะค่อยๆ ช้าลงเมื่ออายุมากขึ้น ในผู้ใหญ่มีค่าปกติประมาณ 14-20 ครั้งต่อนาที
    ตัวอย่างการหายใจผิดปกติที่พบได้  

    a.  การหายใจลำบาก (Dyspnea) เวลาดูจะเห็นว่าปีกจมูกบานเข้าออกเวลาผู้ป่วยหายใจ ช่วงระหว่างซี่โครงบุ๋ม แอ่งเหนือและแอ่งใต้กระดูกสันอกบุ๋ม หายใจเร็ว ถ้าเป็นตอนช่วงหายใจเข้าแสดงว่ามีอะไรอุดกั้นอยู่ในทางเดินหายใจส่วนบน ถ้าหายใจออกลำบากมักเป็นจากความผิดปกติหรือพยาธิสภาพในทางเดินหายใจส่วนล่าง
    b.  การหายใจลำบากร่วมกับนอนราบไม่ได้  (Orthopnea) มักพบในรายที่มีน้ำในปอดหรือผู้ป่วยเป็นหืด นอกนั้นอาจพบในโรคระบบอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจวาย หรือท้องมานน้ำ (Ascites) เป็นต้น 
    c.  Tachypnea มีการเพิ่มอัตราการหายใจที่เร็วกว่าปกติและมักจะตื้น มักพบในผู้ป่วยที่มีไข้จากโรคระบบทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ผู้สูงอายุที่ป่วยเป็น pneumonia 
    d.  Hyperpnea มีการเพิ่มขึ้นทั้งอัตราและความลึกของการหายใจ พบได้ภายหลังการออกกำลังกาย ภาวะไตวาย หรือ metabolic acidosis ถ้าพบในผู้ป่วย diabetic acidosis อาจเรียกว่า Kussmaul respiration 
    e.  Bradypnea มีการหายใจที่ช้าลงกว่าปกติ  อาจเกิดจากศูนย์การหายใจถูกกดจากยา เช่น ยากลุ่มมอร์ฟีน หรือจากสารพิษ สุรา 
    f.  Cheyne-stoke breathing การหายใจที่มีความผิดปกติทั้งอัตรา จังหวะ ความลึกที่ไม่สม่ำเสมอ และมีช่วงของการหยุดหายใจ (apnea)เกิดขึ้น การหายใจลักษณะนี้อาจพบได้ในเด็กเกิดใหม่  ผู้สูงอายุขณะนอนหลับ หรือ มี ความผิดปกติของศูนย์การหายใจเนื่องจากพยาธิสภาพในสมอง จากยาเสพติด หรือ มีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น 
    g.  Obstructive breathing ในโรคทางเดินหายใจอุดตัน การหายใจออกจะยาว เพราะว่ามีการเพิ่มแรงต้านทานของทางเดินหายใจ พบได้ในผู้ป่วย obstructive lung disease เช่น asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 

    การคลำ (palpation) บริเวณทรวงอก 

    • คลำการขยายของทรวงอก ว่ามีการขยายน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวอย่างไร เปรียบเทียบสองข้าง และอาการเจ็บบริเวณต่างๆ 
    • Tactile fremitus โดยให้ผู้ป่วยเปล่งเสียง 1 2 3 แล้วสังเกตความสั่นสะเทือนที่รู้สึกถูกมือที่ทาบอยู่บริเวณทรวงอก เปรียบเทียบกันสองข้าง กรณี  tactile fremitus เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากมีการแข็งตัวของเนื้อปอด (consolidation) เช่น ปอดอักเสบ หากลดลงอาจเกิดจากมีน้ำในช่องปอดหรือมีการอุดตันของหลอดลมข้างนั้

    การเคาะ (percussion) บริ เวณทรวงอก 

    • ควรเคาะ 1-2 ครั้งในแต่ละต้าแหน่ง เปรียบเทียบสองข้าง เสียงที่ทึบผิดปกติอาจเกิดจากมี  ก้อนเนื้อ ของเหลว หรือ มีการแข็งของเนื้อปอด ในกรณีที่เสียงโปร่งอาจเกิดจากมีลมในช่องอก (pneumothorax) ภาวะถุงลมโป่ งพอง (pulmonary emphysema)

    การฟังปอด 

    • การฟังปอดหรือเสียงหายใจ มีประโยชน์ในการประเมินถึง ลมที่ผ่านหลอดลมและส่วนต่างๆของทางเดินหายใจ สิ่งอุดตันต่างๆ สภาพปอดทั่วๆ ไปและช่องเยื่อหุ้มปอด 
    • การฟัง โดยใช้  stethoscope ควรฟังให้ตลอดช่วงการหายใจเข้าและออก และเปรียบเทียบทั้งสองข้าง

    เสียงหายใจที่ผิดปกติ และพบได้บ่อย เช่น 

    • Crepitation หรือ Rales เป็นเสียงที่เกิดจากมีความชื้นหรือน้้าในทางเดินหายใจ เช่น pneumonia ลักษณะคล้ายพรายแก๊สน้ำอัดลม หรือเสียงขยี้เส้นผมใกล้ๆ ใบหู  จะได้ยินชัดช่วงหายใจเข้า และจะเปลี่ยนไปเมื่อไอ 
    • Rhonchi หรือ Continuous sounds เกิดจากทางเดินหายใจมีขนาดแคบลงเนื่องจากมีเมือก (mucous) มีเนื้องอก มีการหดตัวหรือบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ เป็นต้น จะได้ยินชัดช่วงหายใจออกมากกว่า หรือชัดทั้งสองช่วงก็ได้  จะเปลี่ยนไปเมื่อมีการไอ ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอาจเป็นการตีบของทางเดินหายใจจากเนื้องอกก็ได้  
    • Pleural friction rub พบในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด โดยทั่วไปจะได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้าและออก ไม่มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีการไอ เสียงนี้มีลักษณะคล้ายเสียงที่เกิดจากปลายนิ้วถูที่ติ่งหูไปมา 
    ขอบคุณภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต