โรคอุจจาระร่วง

โรคอุจจาระร่วง

โรคอุจจาระร่วง หมายถึง ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระเหลว จำนวน 3 ครั้ง ต่อวันหรือมากกว่า หรือถ่ายมีมูกหรือปนเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือถ่ายเป็นน้ำจำนวนมากกว่า 1 ครั้งขึ้นไปใน 1 วัน

สาเหตุของโรคอุจจาระร่วง

โรคอุจจาระร่วงที่เกิดจากการติดเชื้อนั้นสาเหตุมาจากแบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว และปรสิต หนอนพยาธิ

ลักษณะทางคลินิกและพยาธิกำเนิด

ภายหลังที่เชื้อรอดจากการถูกทำลายของสารภูมิคุ้มกันในน้ำลาย กรดที่กระเพาะอาหาร และด่างที่ดูโอดินัมแล้ว เชื้อจะแบ่งตัวและก่อพยาธิสภาพ ทำให้เกิดอาการซึ่งจำแนกเป็น 2 ชนิด คือ
1. Watery diarrhea หรือ non-invasive diarrhea ซึ่งมีสาเหตุจากสารพิษของแบคทีเรียและไวรัส

• สารพิษ (toxin) ของแบคทีเรียทำให้ cyclic AMP เพิ่มขึ้น เกิดภาวะการหลั่ง ( hypersecretion ) ของเกลือและน้ำเข้าสู่โพรงลำไส้ เชื้อที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ Vibrio cholera 01, 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Staphylococcus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolyticus, Bacillus ceres

อุจจาระที่เกิดจาก hypersecretion จากผนังลำไส้มีภาวะเป็นด่าง pH>6, reducing substance <1 na="">70 มิลลิโมล/ลิตร

• เชื้อไวรัส เช่น Rotavirus, Norwalk virus, เชื้อไวรัสทำอันตรายต่อเซลล์เยื่อบุ

          ส่วน tip ของ villi ลอกตัวหลุดออก เซลล์ที่ส่วน crypt ซึ่งเป็นเซลล์อ่อนยังพัฒนาไม่สมบูรณ์เคลื่อนเข้ามาคลุม ผลคือขาดน้ำย่อยแลคเทส ย่อยน้ำตาลแลคโทสไม่ได้ จึงเกิด osmotic diarrhea และไวรัสยังทำให้เกิดภาวะการหลั่งเกินด้วย (osmotic + secretory diarrhea) อุจจาระจึงมีลักษณะเป็นน้ำ pH<6 reducing="" substance="">1+
          เมื่อมีของเหลวอยู่ในโพรงลำไส้มาก ผนังลำไส้ถูกยืดออกจึงกระตุ้น neuromuscular reflex เพิ่มขึ้น ผลคือ ลำไส้บีบตัวแรง น้ำย่อยอาหารรวมกับของเหลวที่หลั่งเข้ามาในโพรงลำไส้ ผ่านลำไส้ส่วนบนลงไปยังส่วนล่างอย่างรวดเร็ว ขณะที่เซลล์เยื่อบุลำไส้ส่วนยอดของ villi ถูกยับยั้งการดูดซึมด้วย ผู้ป่วยจึงเสียเกลือและน้ำไปทางอุจจาระจำนวนมาก และเกิดอาการขาดน้ำได้รวดเร็วและอาจรุนแรง

2. Mucus bloody หรือ invasive diarrhea ในกลุ่มนี้เกิดจากแบคทีเรีย ซึ่งเมื่อปล่อยสารพิษในช่วงที่ผ่านลำไส้เล็ก สารพิษนี้จะยับยั้งการดูดซึมของเกลือและน้ำ แต่เมื่อผ่านมาถึงลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่จะทำให้เกิดการอักเสบเป็นแผล พร้อมกับมีเม็ดเลือดขาวเคลื่อนย้ายเข้ามาอยู่ในชั้น lamina propria, cytotoxin ของเชื้อทำอันตรายต่อเซลล์เยื่อบุ เซลล์ตายแล้วลอกหลุดเกิดแผลเป็น หย่อม ๆ ดังนั้นอุจจาระจึงเป็นได้หลายลักษณะตั้งแต่เป็นน้ำเหลว มีมูก ปนเลือด และรุนแรงถึงอุจจาระเลือดปนหนอง เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุได้แก่ Shigella spp, Salmonella spp., Enteroinvasive E.coli (EIEC), Compylobacter jejuni, Yersenia enterolitica, Entamoeba histolytica

ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจเกิดโรคแทรกซ้อน hemolytic uremic syndrome ตามมาได้ถ้าติดเชื้อ  Shigella dysenteriae 1 และ EHEC เช่นสายพันธุ์ 0157:H7 เป็นต้น

อันตรายจากโรคอุจจาระร่วง

          เมื่อป่วยด้วยโรคอุจจาระร่วง ผลกระทบของโรคอุจจาระร่วงที่สำคัญ คือ การเกิดภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ในช่วงแรก และภาวะขาดสารอาหารในช่วงหลัง ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กเกิดโรคติดเชื้อแทรกซ้อนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
การเสียเกลือเกิดขึ้นส่วนใหญ่ทางอุจจาระ ซึ่งความเข้มข้น แตกต่างกันตามชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ

การรักษาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน

การรักษามีประเด็นใหญ่อยู่ 3 ประการ คือ

1. การป้องกันและรักษาภาวะขาดน้ำ 
2. ป้องกันภาวะทุพโภชนาการ โดยการให้อาหารระหว่างมีอาการอุจจาระร่วง และหลังจากหายแล้ว
3. การให้ยาปฏิชีวนะและยาต้านอุจจาระร่วง 

1. การป้องกันและรักษาภาวะขาดน้ำ
          การทดแทนน้ำและอีเล็คโทรลัยท์เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วง ได้มีการรักษาโดยให้สารน้ำทางปากและต่อมามีการศึกษายืนยันว่าการดูดซึมของโซเดียมเกิดขึ้นถ้ามีน้ำตาลอยู่ด้วย โดยโซเดียมจับคู่กับกลูโคสดูดซึมเข้าเยื่อบุลำไส้ด้วยกัน น้ำก็จะถูกดึงเข้าไปด้วย ดังนั้นการให้สารน้ำรักษาทางปากเหมาะสำหรับการป้องกันภาวะขาดน้ำ เมื่อเกิดภาวะขาดน้ำแล้วในระดับน้อยถึงปานกลางก็สามารถรักษาให้หายได้ แต่ต้องให้ครั้งละน้อยโดยใช้ช้อนตักป้อนจะดีกว่าใส่ขวดให้ดูด เพราะเด็กกำลังกระหายน้ำจะดูดอย่างรวดเร็ว จนได้รับสารน้ำปริมาณมากในครั้งเดียว จะทำให้เกิดอาการอาเจียน หรือดูดซึมไม่ทัน ทำให้ถ่ายมากขึ้น และแพทย์ต้องอธิบายให้พ่อแม่ตระหนักว่าการให้สารน้ำทางปากนั้นจะป้องกันหรือแก้ไขภาวะขาดน้ำ แต่เด็กจะยังไม่หยุดถ่าย ต้องเฝ้าระวัง ถ้ามีอาการอาเจียนหรือถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ 10มล./กก./ชั่วโมง หรือมากกว่าอาจต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือด

• วิธีการรักษาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันด้วยสารน้ำทางปาก (Oral rehydration therapy-ORT) หลักการใช้ ORT เพื่อทดแทนน้ำและอีเล็คโทรลัยท์ที่สูญเสียไปกับอุจจาระ ซึ่งแยกออก ได้เป็น 2 ประเภท คือ 

ก. การป้องกันภาวะการขาดน้ำ (Prevention of dehydration) เมื่อมีการถ่ายอุจจาระเหลวมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน หรือถ่ายเป็นน้ำมีปริมาณมาก ๆ แม้เพียงครั้งเดียว จะหมายถึงการสูญเสียน้ำและอีเล็คโทรลัยท์ไปกับอุจจาระ ดังนั้นเพื่อป้องกันการขาดน้ำจึงควรเริ่มให้การรักษาโดยเร็ว ด้วยการให้สารน้ำตาลเกลือแร่ทดแทนน้ำและอีเล็คโทรลัยท์ที่ถ่ายออกไปจากร่างกาย เพราะถ้าหากปล่อยให้ถ่ายหลายครั้งแล้วจึงรักษาหรือรอให้อาการขาดน้ำปรากฎจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดน้ำ ซึ่งหากขาดน้ำขั้นรุนแรงอาจช็อกและตายได้
           ดังนั้นการให้สารน้ำทางปาก เรียกว่า ORT หรือ Oral Rehydration Therapy ซึ่งเป็นของเหลวที่เตรียมขึ้นได้เองที่บ้าน หรือสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ ORS สารน้ำหรืออาหารเหลวควรมีน้ำตาลกลูโคสไม่เกินร้อยละ 2 (2 กรัม%) ถ้าเป็นน้ำตาลซูโครสร้อยละ 4 ( 4 กรัม % ) และถ้าเป็นแป้งร้อยละ 3-5 ( 3-5 กรัม %) และมีเกลือร้อยละ 0.3 ( 0.3 กรัม % หรือ Na 45-90 มิลลิโมล/ลิตร ) สูตรที่องค์การอนามัยโลกแนะนำประกอบด้วย Na+ 60-90 มิลลิโมล/ ลิตร K+ 15-25 มิลลิโมล/ ลิตร Cl 50-80 มิลลิโมล/ ลิตร HCO- 3 8-12 มิลลิโมล/ ลิตร เดร็กซ์โตรส 2 % โอ อาร์ เอส ขององค์การเภสัชกรรมประกอบด้วย Na+ 90 มิลลิโมล/ ลิตร, K+ 20 มิลลิโมล/ ลิตร, Cl- 80 มิลลิโมล/ ลิตร, HCO- 3 30 มิลลิโมล/ลิตร, กลูโคส 111 มิลลิโมล/ลิตร (กลูโคส 2 กรัม %)

          เมื่อเริ่มมีอาการอุจจาระร่วงระยะแรก ถือเป็นการรักษาเบื้องต้นตามหลักการพึ่งพาตนเอง (Self care) การให้สารน้ำตาลเกลือแร่หรือของเหลวหรืออาหารเหลวที่เรียกว่า ORT นี้ ควรให้กินครั้งละ น้อย ๆ และบ่อย เพื่อให้ย่อยและดูดซึมได้ทัน และต้องไม่ลืมที่จะให้ในปริมาณที่เพิ่มขึ้นจากปกติที่เคยได้รับ พร้อมกับอาหารเหลวที่เคยได้รับอยู่ เช่น ให้นมแม่ปกติ แต่ถ้าเป็นนมผสม ให้ผสมตามปกติ แต่ลดปริมาณนมที่ให้ลงครึ่งหนึ่งต่อมื้อ สลับกับของเหลว ORT หรือ สารละลาย ORS อีกครึ่งหนึ่ง และถ้าถ่ายเป็นน้ำครั้งละมาก ๆ ให้ดื่ม ORT10 มล./กก.ทดแทนต่อครั้ง (26) ที่ถ่ายหรือให้ ORT 30-90มล./กก./วัน เพื่อแทนอุจจาระทั้งวัน แต่ถ้าถ่ายกระปริบกระปอยหรือครั้งละน้อยๆ ไม่ต้องกำหนดจำนวนแต่ให้ดื่ม ORT เพิ่มขึ้นตามต้องการ

ข. การรักษาภาวะขาดน้ำ ( Treatment of dehydration )  เมื่อผู้ป่วยมีอาการอุจจาระร่วง จะมีการเสียเกลือและน้ำไปทางอุจจาระ อาเจียน และ ทางเหงื่อ ในช่วงแรกที่มีการถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ อาการของการขาดน้ำจะปรากฏไม่ชัด อาจสังเกตได้จากอาการกระหายน้ำแต่เพียงอย่างเดียว และเมื่อขาดน้ำมากขึ้น อาการจึงจะปรากฏให้เห็น ตามความรุนแรงของภาวะขาดน้ำ

การรักษาภาวะขาดน้ำด้วยสารน้ำทางปาก

          ในเด็กที่มีภาวะขาดน้ำน้อยถึงปานกลาง โดยจะเน้นการแก้ไขภาวะขาดน้ำ (deficit) ใน 4-6 ชั่วโมงแรก ด้วยสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ หรือโออาร์เอส (ORS) ปริมาณของสารน้ำสำหรับแก้ไขภาวะน้ำในช่วง 4 ชั่วโมงแรกต่อด้วย maintenance ให้คิดปริมาณดังนี้ คือ

• ขาดน้ำน้อย ให้สารน้ำทางปาก 50 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให้ maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง 
• ขาดน้ำปานกลาง ให้สารน้ำทางปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให้ maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง ) 
• ขาดน้ำมาก ให้สารน้ำทางปากให้เร็วและมากที่สุดพร้อมทั้งส่งต่อโรงพยาบาลเพื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือด ( IV. fluid )

ความรุนแรง	น้อย 3-5 %	ปานกลาง 6-9 %	มาก > 10 %
ชีพจร	ปกติ	เร็ว	เร็ว เบา
ความดันเลือด	ปกติ	ปกติหรือต่ำลง มากกว่า10 มม. ปรอท	ต่ำ หน้ามืด pulse pressure < 20 มม.ปรอท
พฤติกรรม	ปกติ	กระสับกระส่าย	กระวนกระวายถึงซึมมาก
กระหายน้ำ	เล็กน้อย	ปานกลาง	มาก
เยื่อบุปาก	ปกติ	แห้ง	แห้งจนเหี่ยว
น้ำตา	มีน้ำตา	ลดลง	ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล
กระหม่อมหน้า	ปกติ	บุ๋มเล็กน้อย	บุ๋มมาก
ความยืดหยุ่นของผิวหนัง	ยังดีอยู่	เสียเล็กน้อย ไม่คืนกลับ ในช่วง  2  วินาที	จับแล้วยังตั้งอยู่นานเกิน > 4 วินาที
Urine specific gravity	> 1.020	> 1.020 ปัสสาวะออกน้อยลง     < 1 มล./100 kcal/ชั่วโมง	ปัสสาวะออกน้อยมาก 0.5 มล. /100 kcal/ชั่วโมง หรือปัสสาวะไม่ออก
Capillary refill	< 2 วินาที	2 - 3 วินาที	3 - 4 วินาที

ภาวะขาดน้ำประเมินจากอาการและอาการแสดงทางคลินิก 

การรักษาภาวะขาดน้ำด้วยสารน้ำทางหลอดเลือด

เมื่อผู้ป่วยรับสารน้ำทางปากไม่ได้ อาเจียน ท้องอืด หรือ ถ่ายมากเกิดอาการขาดน้ำมากปานกลางถึงขาดน้ำมาก จำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
หลักการรักษาด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำโดย การคำนวณสารน้ำเพื่อทดแทน deficit + maintenance + concurrent loss ดังต่อไปนี้
1. ปริมาณที่ทดแทน deficit จากการประเมินสภาวะการขาดสารน้ำต่อหน่วยน้ำ หนักตัวแล้วยังมีหลักเกณฑ์การคิดอยู่ว่าผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำมากกว่าร้อยละ 10 แล้วให้คิดทดแทนในวันแรกมากที่สุดได้เพียงร้อยละ 10 ก่อน ส่วนที่ยังขาดอยู่ให้ทดแทนในวันต่อไป ยกเว้น hypertonic ที่มีระดับ Na+ >160 มิลลิโมล/ลิตร ให้แก้ deficit เพียงร้อยละ 5 ใน 24 ชั่วโมงแรก ส่วน deficit อีกร้อยละ 5 ให้ทดแทนในวันต่อไป(10) 

2. ปริมาณ maintenance คิดตามแคลอรีที่ผู้ป่วยใช้ ตามสูตรของ Holiday และ Segar (11, 12) น้ำหนักตัว

•  0 - 10 กก. ใช้ 100 กิโลแคลอรี/กก. 
• 10 - 20 กก. ใช้ 1000 + 50 กิโลแคลอรี/กก. ที่มากกว่า 10 กก. 
• >20 กก. ใช้ 1500 + 20 กิโลแคลอรี/กก. ที่มากกว่า 20 กก. 

กำหนดให้น้ำ 100 มล./100 กิโลแคลอรีที่ใช้และ Na+, K+ 2-3 มิลลิโมล/100 กิโลแคลลอรี
3. ทดแทน concurrent loss คือทดแทนสารน้ำที่ยังสูญเสียต่อไปอย่างผิดปกติ ถ้าเก็บตวง วัด หรือชั่งน้ำหนักได้ต้องพยายามทำเพื่อจะได้ทดแทนให้พอเพียงและเหมาะสม

อัตราการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือด 

          ช็อกเนื่องจากภาวะขาดน้ำพบได้บ่อยในทารกและเด็ก การรักษาช็อกนั้นมีหลัก คือต้องพยายามเติมสารน้ำชนิดที่ใกล้เคียงกับ ECF เข้าไปขยาย ECF โดยรวดเร็ว สารน้ำที่ใช้ได้ดี คือ Ringer lactate solution (RLS) หรือ 0.9% saline (NSS) ปริมาณ 20 มล./กก./ชม. ในรายที่อาการหนักอาจต้องใช้ปั๊มเข้าหลอดเลือด ให้สารน้ำ 40 มล./กก. ให้หมดได้ภายใน 15-30 นาที เนื่องจากในผู้ป่วยที่ช็อกเลือดมักจะมีภาวะเป็นกรด ถ้ามีอาการหอบลึก ปัสสาวะมีภาวะเป็นกรด ควรให้ NaHCO3 2-3 mEq/กก. เข้าหลอดเลือดด้วย
          เมื่อผู้ป่วยหายจากช็อก ชีพจรจะเต้นช้าลงและแรงดี tissue perfusion ดีขึ้น ความดันโลหิตกลับคืนเข้าสู่ปกติ ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะออกมาในกระเพาะปัสสาวะ หรือถ่ายได้อย่างน้อยประมาณ 1มล./100กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง จึงจะเป็นที่พอใจ ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกนาน ๆ เลือดไปเลี้ยงไตลดลงอาจเป็นผลทำให้เกิดไตหยุดทำหน้าที่ได้ จึงควรแก้ไขให้เร็วที่สุด เมื่อหายช็อกแล้ว มี capillary refill < 2 วินาที ผู้ป่วยยังไม่มีปัสสาวะควรให้ furosemide 1-2 มก./กก. เข้าหลอดเลือด ถ้าไม่มีปัสสาวะต้องตรวจเลือด ดูว่าผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะไตวายหรือไม่ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป
          ในผู้ป่วยที่มีอาการขาดน้ำปานกลางควรให้สารน้ำเร็วตอนแรก (initial rehydration) ให้ 10-20 มล./กก/ชม. ในเวลา 2 ชั่วโมงและเมื่อคำนวณปริมาณสารน้ำ (defecit + maintenance) แล้วส่วนที่เหลือคำนวณให้ภายใน 22 ชั่วโมง ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ทดแทน deficit ให้หมดใน 8 ชั่วโมง ส่วน maintenance fluid ให้ใน 16 ชั่วโมงก็ให้ผลดีเช่นเดียวกัน(15) ยกเว้นในรายที่มีอาการใกล้ช็อกหรือช็อกจะได้ผลไม่แน่นอน เช่น ผู้ป่วยอายุมากกว่า 1 ปีขาดน้ำช็อกจากโรคอุจจาระร่วง เช่น อหิวาตกโรคต้องให้ทดแทน deficit ให้หมดในเวลา 3 ชั่วโมง
          ชนิดของสารน้ำที่ใช้ในการเติมเข้า ECF เร็วในช่วงแรกนี้ควรเป็นสารน้ำที่มีความเข้มข้น โซเดียมตั้งแต่ 50 มิลลิโมล/ลิตร เช่น 1/3 NSS in 5% dextrose จนถึง Ringer's lactate หรือ NSS ที่มี Na+ isotonic ไม่ควรใช้สารน้ำที่มี Na+30 มิลลิโมล/ลิตร สำหรับ initial rehydration นอกจากจะเติม NaHCO3 เข้าไว้ด้วยให้มีความเข้มข้นของโซเดียมสูงขึ้น เพราะสารน้ำที่มีโซเดียมต่ำหรือไม่มีเลย เช่น 5% dextrose ถึงแม้จะเป็น iso-osmotic แต่เมื่อเข้าไปในร่างกายเมื่อน้ำตาลถูกใช้ไปแล้วจะเหลือน้ำ ซึ่งจะทำให้ของเหลวในร่างกายถูกเจือจางลงรวดเร็วเกิด relative hyponatremia และอาการเป็นพิษจากน้ำได้

ข้อมูลอ้างอิง

เอกสารแนวปฏิบัติการรักษาโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน 

โดย

วันดี วราวิทย์ ; จิราศรี วัชรดุลย์ ; ประพันธ์ อ่านเปรื่อง; พรพิมล พัวประดิษฐ์ ; 

ยง ภู่วรวรรณ ; บุษบา วิวัฒน์เวคิน ; สุภา หริกุล; นิยะดา วิทยาศัย

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี 

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์ 

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี