ภาวะถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal Syndrome) ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

ภาวะถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal Syndrome)

เป็นภาวะที่สามารถพบได้ในโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลทั่วไป เพราะบางครั้งผู้ที่มารักษาในแผนกผู้ป่วยใน อาจมาด้วยอาการเจ็บป่วยอย่างอื่นแต่ไม่ได้มาบำบัดรักษาที่เกี่ยวกับสุรา แต่เมื่อมารับการรักษาในโรงพยาบาลทำให้เกิดโอกาสเกิดภาวะขาดสุราโดยไม่ได้ตั้งใจ หากไม่มีแนวทางการคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเหล่านี้อาจเกิดภาวะถอนพิษสุราที่รุนแรง จนอาจเสียชีวิตและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง จากการศึกษาผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการตายถึงร้อยละ 5-15 และอีกประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วย alcohol dependence ที่ไม่รับการรักษาจะเกิด severe withdrawal delirium และ ในจำนวนนี้ ร้อยละ 10-15 จะเสียชีวิต ส่วนผู้ที่ยังไม่เกิดภาวะ delirium tremens ก็จะเกิด serious medical complication เช่น เป็น seizure, pneumonia, infection cardiovascular disease และ electrolyte imbalance เป็นต้น

ลักษณะทางชีวภาพ (Pathophysiology)
ของ
alcohol withdrawal syndrome (AWS)

พบว่าอาการขาดสุราเป็นผลจาก sympathetic overactivity เนื่องจากมีการหลั่งของ norepinephrine สูงขึ้นมาก มีอาการแสดงให้เห็น คือ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง มือสั่น ตรวจพบระดับ norepinephrine และ metabolite ของ norepinephrine คือ (MHPG) ในเลือด ในน้ำปัสสาวะและน้ำไขสันหลังสูงขึ้น ในขณะที่มีอาการเมาสุราเรื้อรังและขาดสุรา นอกจากนี้ ethanol ยังมีผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ receptor protein ที่ฝังใน cell membrane ซึ่งส่งผลกระทบต่อ neurotransmitters ตัวอื่น ๆ อีกด้วย และจากงานวิจัยในสัตว์ทดลอง พบว่า มีการเพิ่มขึ้นของ cholinergic serotonergic, typtaminergic และ excitaminergic function แต่ GAB anergic, enkephalinergic และ dopaminergic กลับลดลง ในขณะที่เกิดอาการขาดสุราระดับที่ไม่รุนแรงในระยะเริ่มต้นหรือในระยะท้าย (early or late AWS and mildest)

Mechanism of action

จากการศึกษาในอดีตพบว่า alcohol ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สภาพแวดล้อมของ lipid ที่ผนังของเซลล์ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ brain membrane fluidity นอกจากนี้ การศึกษาในปัจจุบันพบว่า Alcohol ยังมีผลต่อ specific receptors เช่น ligangated ion channels ดังนี้

1. inhibitory channel ได้แก่ GABA-A receptor และ strychnine senditive glycine receptor alcohol ช่วยให้ GABA กระตุ้น receptors ทำให้ chloride ซึ่งมีประจุลบไหลเข้าเซลล์มากขึ้น ทำให้เซลล์ประสาทถูกกระตุ้นยากขึ้น

2. excitator channel ได้แก่ NMDA and noe-NMDA receptors และ 5-HT3 subtype receptor เมื่อถูกกระตุ้นด้วย glutamat หรือ aspartate จะทำให้ sodium และ calcium ซึ่งมี non NMDA และ 5-HT3 subtype receptor ปฏิกิริยาในการถูกกระตุ้นจะทำให้ Sodium ไหลเข้าเซลล์ มากกว่า calcium เนื่องจาก alcohol ยับยั้งการทำงานของ receptors ชนิดนี้ เชื่อว่าการยับยั้ง NMDA receptors มีส่วนควบคุมการหลั่งของ dopamine ใน mesolimbic areas เช่น nucleus accumbens และพฤติกรรมการเสพติดสุราอย่างเรื้อรัง จะทำให้เกิด up – regulation ของ receptors ซึ่งมีบทบาทในการเกิดอาการชักใน withdrawal alcohol

นอกจากนั้นยังมีการศึกษาอีกหลายการศึกษาที่ค้นพบว่า alcohol ยังมีผลต่อสารสื่อประสาทในระบบอื่น ๆ เช่น
1. dopamine พบว่า มีการเพิ่มการทำงานของเซลล์ประสาท dopamine ที่บริเวณ VTA ซึ่งมีการติดต่อกับ nucleus accumbens ซึ่งเชื่อว่าน่าจะเกิดจากการที่ alcohol ไปยับยั้ง NMDA receptor
2. opioids พบว่า alcohol เพิ่มการหลั่งของ endogenous opioids ในร่างกาย ซึ่งจากการศึกษาการใช้ยา naltrexone และ naloxone ซึ่งเป็น opioid antagonists จะสามารถลดพฤติกรรมการดื่มสุราได้
3. serotonin พบว่า ในผู้ป่วยที่ติดสุราเรื้อรังจะมีระดับของ 5HT และ 5HT – metabolite ในน้ำไขสันหลังลดลง และจากการศึกษาการใช้ยาในกลุ่มของ SSRI เช่น fluoxetine หรือ sertraline จะมีส่วนช่วยให้ลดการดื่มสุราลงได้

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่เสพติดสุรา

1. สาเหตุด้านชีวภาพ (biological factor)  ปัจจัยทางชีววิทยาของผู้ที่เสพติดสุราตาม    แนวคิดชีวภาพมี 2 ปัจจัยคือ
1.1 ปัจจัยทางกรรมพันธุ์ (genetics)
             1.1.1  ผลการวิจัยทางครอบครัว พบว่า อัตราการติดสุราในบิดา มารดา พี่ น้อง และบุตรของผู้ที่เสพติดสุราจะสูงกว่าคนทั่วไปถึง 3-5 เท่า ในบุตรของผู้ที่เสพติดสุราจะมีพฤติกรรมการดื่มสุราเก่ง คือมีอาการดื้อต่อสุราหรือมี tolerance ที่สูงกว่าปกติ และเมื่อมีอาการเมาสุราถึงขีดหนึ่งแล้วจะเมาสุราอย่างมาก และรู้สึกว่าไม่สุขสบายอย่างมากเวลาที่สร่างเมา
             1.1.2  ผลการวิจัยในฝาแฝด พบว่าฝาแฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวกัน แม้จะถูกแยกไปเลี้ยงดูโดยครอบครัวที่แตกต่างกัน จะมีอัตราการติดสุราเกือบเท่า ๆ กัน คือถ้าคนหนึ่งเป็นอีกคนหนึ่งก็จะมีโอกาสเป็นได้ถึงร้อยละ 80 และในฝาแฝดที่เกิดจากไข่คนละใบจะมีอัตราการเสพติดสุราเหมือนหรือใกล้เคียงกับอัตราในพี่น้องเดียวกัน
             1.1.3  ผลการวิจัยในบุตรบุญธรรม   บุตรของผู้ที่เสพติดสุรา   แม้จะแยกกับบิดา มารดา   ตั้งแต่แรกเกิด และถูกนำมาเลี้ยงดูโดยครอบครัวที่ไม่เสพติดสุราก็ยังมีโอกาสเสพติดสุราได้สูงกว่าคนปกติถึง 5 เท่า ในขณะที่บุตรของผู้ที่ไม่เสพติดสุรา แม้ถูกนำมาเลี้ยงดูโดยครอบครัวที่ เสพติดสุราก็มีโอกาสเสพติดสุราในอัตราเดียวกันกับคนทั่ว ๆ ไป
             1.1.4  ผลการวิจัยในสัตว์ทดลอง โดยการเลี้ยงหนูทดลองไว้ 2 พันธุ์ พันธุ์หนึ่งให้ดื่มสุราจนติด อีกพันธุ์หนึ่งไม่ให้ดื่มสุรา พบว่าพันธุ์ที่ติดสุราจะดื่มจนตายและขณะดื่มจะมีการหลั่งสาร dopamine ออกมามากกว่าอีกพันธุ์หนึ่งถึง 5  เท่า ขณะไม่ดื่มจะมีระดับ endorphine ต่ำ และเมื่อหยุดดื่มก็จะมีอาการขาดสุรา และเมื่อดื่มไปนานมากขึ้นก็จะมีพิษต่อตับ ตับอ่อนและสมอง
              1.1.5  ผลการวิจัยในมนุษย์มีการค้นพบความผิดปกติของ D2 recepter gene ซึ่งทำหน้าที่เป็นแม่พิมพ์ทางพันธุกรรมที่ผิดปกติ จึงเป็นหลักฐานสนับสนุนว่าพฤติกรรมการเสพติดสุราอาจมีผลมาจากพันธุกรรมด้วย

1.2  ปัจจัยในสมอง

จากการศึกษาผู้ป่วยเสพติดสุรา พบว่ามีระดับของ dopamine ต่ำใน nucleus accumbens และระดับ serotonin และ endorphine ต่ำใน nucleus accumbens และ ventral tegmental area และมี GABA ต่ำใน ventral tegmental area ทั้งนี้เพราะฤทธิ์ของสุราทำให้ neurotransmitter หลายตัวในสมองส่วนบริเวณ mesolimbic system ลดลงซึ่งสมองส่วนนี้มี hypothalamus control center อันเป็นศูนย์ควบคุมการดื่ม ความรู้สึกทางเพศ ความพึงพอใจและความอิ่ม นอกจากนี้ก็ยังมี medial forebrain bundle อันเป็นศูนย์ที่เกี่ยวข้องกับ positive reinforcement จากสารเสพติดโดยตรงอีกด้วย

สำหรับกลไกการออกฤทธิ์ของสุรา เมื่อมีการดื่มสุราเขาไปในร่างกายระดับของ alcohol ในกระแสเลือดจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากดื่มทันที โดยในช่วง 20 นาทีแรกของการดื่มจะทำให้มีการหลั่ง dopamine และ serotonin ภายในสมองมากขึ้น ทำให้แสดงอาการของความสนุกสนาน ครึกครึ้น (mild euphoria) ซึ่งเป็นฤทธิ์ในการกระตุ้นของ alcohol ในช่วงแรก ๆ และเป็น reward effect ที่เป็นตัวการสำคัญทำให้เกิดความอยากและความต้องการจะดื่มต่อไปอีกเรื่อย ๆ ในภายหลังในระยะต่อมา เมื่อระดับ alcohol ในกระแสเลือดเริ่มลดลงจากเดิม จะมี negative reinforcement ทำให้อารมณ์ไม่ค่อยเป็นสุข (dysphoria) มีผลต่อ GABA – A recepter ทำให้ chloride เคลื่อนเข้าไปใน cell มีผลต่อผนัง cell เกิดฤทธิ์ของ anesthetic effect, ataxia, coma และ respiratory depress และถ้าระดับ alcohol ในกระแสเลือดยังลดลงไปอีกเรื่อย ๆ ก็จะมีผลต่อการยับยั้งการทำงานของ glutamate recepter ทำให้ impaired cognition และเกิดอาการ loss of memmory และยับยั้งการทำงานของ dopamine, norepinephrine, acetylcholine, adenosine recepter และ สารสื่อประสาทอื่น ๆ ทำให้เกิดอาการ motor incoordination, stupor จนในที่สุดเมื่อระดับ alcohol ในกระแสเลือดลดลงมาก ๆ หลังจากที่หยุดดื่มไปหลายชั่วโมงแล้วจะเกิดอาการเมาค้าง (hang over) และถ้าหากมีพฤติกรรมการดื่มสุราเรื้อรัง จะมีผลต่อการลด GABA –A recepter function ทำให้เกิด tolerance และ withdrawal symptoms นอกจากนี้ยังส่งผลทำให้เกิด up – regulation ของ NMDA receptor เกิด excitotoxicity ทำให้ cell ตาย เนื่องจากถูกกระตุ้นมากเกินไป เกิดอาการ blackout, amnesia, wernicke-korsakoff syndrome, cell degeneration และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักได้

2. สาเหตุด้านบุคลิกภาพและจิตใจ

(personality and psychological factor) จากบุคลิกภาพของผู้ที่เสพติดสุรามักจะเป็นบุคคลที่มีลักษณะการปรับตัวไม่ได้ ทำให้ไม่สามารถสร้างสัมพันธภาพกับบุคลอื่นได้ มีภาวะพึ่งพา ไม่สามารถต่อสู้กับความผิดหวัง รู้สึกบาป รู้สึก ไร้ค่า (ปริทรรศ ศิลปกิจ และ คณะ, 2542) การเสพสุราจึงทำให้เกิดความเครียด ความวิตกกังวล และความรู้สึกขัดแย้งในใจ ความรู้สึกเหล่านี้จะถูกเก็บกดไว้ และใช้สุราเป็นหนทางในการลดความเครียดจากจิตใต้สำนึกนี้ ดังนั้นจึงพบสาเหตุหนึ่งในหลายสาเหตุของการเสพสุราว่าเสพเพื่อลดความเครียดในการทำงาน หรือการดำรงชีวิตประจำวัน หรืออาจเกิดความต้องการลดภาวะทางอารมณ์ที่ไม่สามารถทนทานได้ เช่น ความก้าวร้าว ความรู้สึกตึงเครียด ความรู้สึกซึมเศร้า และเพื่อย้อมใจให้เกิดความกล้า เพิ่มความรู้สึกมีคุณค่าในตัวเอง อีกทั้งการขาดความรู้สึกผูกพันในครอบครัวจากสภาพครอบครัวที่ไม่มีความสุข ขาดการสื่อสารที่เหมาะสมในครอบครัว ขาดการแสดงออกทางอารมณ์ที่เหมาะสมของบุคคลในครอบครัว ขาดความรักความเข้าใจต่อกันใน ครอบครัว

3. สาเหตุด้านสังคม (social factor) สาเหตุทางด้านสังคมนับว่าเป็นสาเหตุที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อการเสพสุรา จากความเชื่อที่ว่าการเสพสุราเกิดจากสภาพสิ่งแวดล้อม แรงกดดันจากสังคม การเลี้ยงดูในครอบครัว วัฒนธรรม เชื้อชาติ ศาสนา การไม่มีงานประจำทำ ความยากจน ความขัดแย้งของคู่สามี ภรรยาในครอบครัว บุคคลที่เสพสุราจะอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ครอบครัว หรือกลุ่มเพื่อนที่มีการเสพสุรา และมีทัศนคติที่ดีต่อการเสพสุรา นอกจากนี้การอยู่ในแหล่งที่มีสุราจำหน่าย สามารถหาซื้อได้ง่าย ซึ่งจากการเรียนรู้ทางสังคม (Social learning theory) ของเบเกอร์ และ ชัทเตอร์แลนด์ (Becker & Shuterland, อ้างใน ปริทรรศ ศิลปกิจ และคณะ, 2542) พบว่าการเสพสุราและการติดสุรามีผลมาจากประสบการณ์ทางสังคมที่เคยได้รับมาก่อน ส่วนทฤษฎีการเสริมแรง (Reinforcement theory) (Aker, 1985) อธิบายถึงเหตุผลของการเสพสุราว่ามีผลมาจากแรงเสริมทางบวก คือการได้ประโยชน์จากการเสพสุรา ครอบครัว เพื่อนฝูง และสื่อมวลชน เช่น ภาพยนต์หรือโฆษณาต่าง ๆ ที่จะช่วยเสริมให้เกิดความคิดที่ว่าการเสพสุราเป็นสิ่งที่คาดหวังไว้ว่าจะทำได้โดยอาศัยจังหวะเวลา เช่น ในช่วงของการเกิดภาวะวิกฤติ ความเบื่อ และการเฉลิมฉลองทั้งครอบครัวและกลุ่มเพื่อน การเสพสุราทำให้พวกเขารู้สึกว่าได้รับการยอมรับ และได้รับความสนใจจากบุคคลอื่น