การทบทวนอาการตามระบบ ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

การทบทวนอาการตามระบบ
Review of systems

หมายถึงการซักถามอาการอื่นของแต่ละระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็น เพื่อจัดรวบรวมอาการเกี่ยวกับความผิดปกติแต่ละระบบ ให้เป็นระเบียบ เป็นหมวดหมู่เพื่อการนำไปใช้วินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น

1. ถามทั่วไป

อ้วนขึ้น หรือผอมลง กินได้ นอนหลับ ตัวร้อน

อ่อนเพลีย ถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะปกติหรือไม่

2. ผิวหนัง ผื่น ตุ่ม คัน ก้อน ฝี แผล

3. ศีรษะ ผมร่วง ปวดศีรษะ มึนหัว เวียนหัว

4. ตา มองเห็น ใช้แว่นตา ปวดตา ตาแดง แฉะ ตามัว

5. หู การได้ยิน ปวดหู มีน้ำหนวกไหลไหม

6. จมูก หวัดคัดจมูก คันจมูก ปวด จาม หายใจกลิ่นเหม็น เลือดกำเดาไหล

7. ปากและฟัน ปากเป็นแผล ปวดฟัน ฟันผุ เลือดออก ลิ้นชา

8. คอ เจ็บคอ กลืนปกติ ก้อน คอพอก

9. หน้าอก เจ็บหน้าอก ฝี ก้อน เคยถูกกระแทก บาดเจ็บ

10. ปอดหลอดลม ไอ สีเสมหะ เหนื่อยง่าย โรคปอด โรคหลอดลม

11. หัวใจ ใจสั่น เหนื่อยหอบ บวม เจ็บแน่นกลางอก

12. ท้อง กระเพาะ ลำไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย ท้องผูก อาเจียน เบื่ออาหาร ผ่าตัดช่องท้อง ถ่ายดำ อาเจียนเป็นเลือด

13. ตับ ถุงน้ำดี เคยตัว ตาเหลือง ปวดชายโครงขวา อืดแน่นหลังกินไขมัน

14. ไตและกระเพาะปัสสาวะ ปัสสาวะปกติหรือไม่ จำนวนครั้ง ปริมาณ

15. อวัยวะสืบพันธุ์ ประจำเดือนปกติ ตกขาว คัน ตกเลือด ปวดท้องน้อย

16. กระดูกและข้อ เคยกระดูกหัก ปวดบวมตามข้อ

17. ประสาท ปวดหัว นอนไม่หลับ ชัก ความจำเสื่อม อ่อนแรง

18. กล้ามเนื้อ ปวดเมื่อย ตะคริว ขยับแขนขา

19. เลือด เคยซีด เหลือง จุดแดงจ้ำเขียว เลือดออกหยุดยาก

การบันทึกรายงานแบบวิธีแก้ปัญหา

Problem-Oriented Medical Record ( P.O.M.R.)

เป็นการเขียนรายงานแบบวิธีแก้ปัญหา การเขียนบันทึกผู้ป่วยโดยการใช้ปัญหา (Problem) ของผู้ป่วยเป็นหลักในการคิดและการกระทำ เน้นการรักษาผู้ป่วย (patient) มากกว่าการรักษาโรค (disease)

ประโยชน์จากการใช้ P.O.M.R.

1. อ่านเข้าใจปัญหาผู้ป่วยเร็ว

2. เกิดการเรียนรู้ด้วนตนเอง

3. รวบรวมประวัติคนไข้เพื่อการวิเคราะห์แต่ละโรคโดยใช้เหตุผลตามหลักวิทยาศาสตร์

เปรียบเทียบการแก้ปัญหาตามหลักวิทยาศาสตร์กับ

การบันทึกรายงานแบบวิธีแก้ปัญหา

หลักวิทยาศาสตร์	P.O.M.R.
การรวบรวมข้อมูล	ข้อมูล (Data Base)
การตั้งปัญหา	รายการปัญหา (Problem lists)
การตั้งสมมติฐาน	การวางแผนขั้นต้น (Initial plan)
การตรวจสอบสมมติฐาน และสรุปผล	บันทึกความก้าวหน้าและสรุปรายงาน (Progress note)
การตั้งปัญหา	รายการปัญหา (Problem lists)

องค์ประกอบของ Problem-Oriented Medical Record ( P.O.M.R.)

1. ข้อมูลพื้นฐาน (Data base) ประกอบด้วย

1.1 ข้อมูลจากการซักประวัติ

1.2 ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย

1.3 ข้อมูลจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2. รายการปัญหา (Problem list) เป็นรายการปัญหา ที่รวบรวมได้จาก data base ซึ่งมีลักษณะดังนี้

2.1 ครอบคลุมข้อมูลสำคัญ : อาการ ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน อดีต ส่วนตัว สังคม การตรวจร่างกาย และสิ่งผิดปกติจากห้องปฏิบัติการ

2.2 การวิเคราะห์และสรุปข้อมูลเป็นปัญหาเบื้องต้น

การวิเคราะห์ปัญหาเบื้องต้น (Initial analysis)

1. การกำหนดรายการปัญหาเบื้องต้น (Temporary problem list) อาจเขียนดังนี้

- วินิจฉัยโรคโดยแน่นอน : G-6PD deficiency

- ความผิดปกติของสรีรวิทยา : CHF

- อาการหรือสิ่งตรวจพบ : chest pain

- ผิดปกติจากการตรวจทางห้องทดลอง/รังสี

- อาการแพ้ต่าง ๆ : แพ้อากาศ ยา

- นิสัยที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ : สูบบุหรี่วันละ 3 ซอง

- การผ่าตัดที่ได้รับ

- ปัญหาทางจิตใจหรือสังคม : คิดอยากฆ่าตัวตาย

- ปัญหาการดูแลสุขภาพเด็ก

2. ลำดับเหตุการณ์ของปัญหา (Sequence of event) โดยตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับสาเหตุของปัญหา เขียนลูกศรเชื่อมโยงระหว่างสาเหตุและปัญหาที่น่าจะเกิดจากสาเหตุนั้น ๆ เข้าด้วยกัน ซึ่งจะเป็นการวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis: DDx) สำหรับปัญหานั้น ๆ ไป