แนวทางการดูแลผู้ที่ถูกงูพิษกัด ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

แนวทางการดูแลผู้ที่ถูกงูพิษกัด
(Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite)

งูพิษที่มีปัญหาในประเทศไทย

1. งูที่ผลิตพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ได้แก่

งูเห่าไทย (Cobra, Naja kaouthia)*
งูเห่าพ่นพิษ (Spitting cobra, Naja siamensis)
งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)*
งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)*
งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)*

2. งูที่ผลิตพิษต่อระบบเลือด (hematotoxin) ได้แก่

งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)*
งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma)*
งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)*

3. งูที่ผลิตพิษต่อระบบกล้ามเนื้อ (myotoxin) ได้แก่

งูทะเล ทำให้เกิด rhabdomyolysis

4. อื่น ๆ เช่น

กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง เช่น งูปล้องทอง งูลายสาบคอแดง งูหัวกระโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน

ตัวอย่างลักษณะงูชนิดต่าง ๆ

งูเห่า

งูจงอาง

งูสามเหลี่ยม

งูทับสมิงคลา

งูกะปะ

งูแมวเซา

งูเขียวหางไหม้

งูทะเล

งูปล้องทอง

งูลายสาบคอแดง

ลักษณะทางคลินิก

อาการและอาการแสดง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ อาการเฉพาะที่ (local symptom) และอาการทั่วไป (systemic symptom) ขึ้นอยู่กับชนิดของงู (ตารางที่ 1) พบว่าประมาณร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดจะมีอาการแสดงทั่วไปของพิษงูเข้าสู่กระแสเลือด

ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด

อาการ	งูที่มีพิษต่อระบบประสาท	งูที่มีพิษต่อระบบเลือด
อาการ เฉพาะที่	งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา: บวมเล็กน้อย งูเห่า งูจงอาง: บวม ปวด อักเสบชัดเจน อาจมีเนื้อ เยื่อตาย (tissue necrosis)	งูแมวเซา: บวมเล็กน้อย งูกะปะและงูเขียวหางไหม้: ปวดบวมชัดเจน ตั้งแต่น้อยจนถึงมาก อาจพบผิวหนังพองเป็นถุงน้ำ (blister) และมีเลือดออกภายใน (hemorrhagic bleb) เลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณที่ถูกกัด(ecchymosis) หรือมีเลือดซึมออกจากแผลรอยเขี้ยว บางรายอาจพบเนื้อตาย ในผู้ป่วยที่ถูกงูเขียวหางไหม้กัดบางราย อาจพบ lymphangitis หรือ thrombophlebitis
อาการ systemic	กล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก อัมพาต หายใจเองไม่ได้	เลือดออกผิดปกติ ได้แก่ เลือดออกตามไรฟัน เลือดออกตามผิวหนังและใต้ชั้นผิวหนัง รอยเขี้ยวที่ถูกกัด ในกล้ามเนื้อ จากรอยเข็มเจาะเลือด ในทางเดินอาหาร ในทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดบางรายอาจเกิดภาวะไตวายได้

อาการแสดงของงูพิษกัดและกลไกการฤทธิ์

พิษงูต่อระบบประสาทในบ้านเราออกฤทธิ์ที่ neuromuscular junction โดยไปจับที่ membrane เป็นสำคัญ ทำให้ acethylcholine ออกฤทธิ์ไม่ได้ เกิด paralysis ของกล้ามเนื้อ

พิษงูแมวเซาจะกระตุ้น factor X และ V ในระบบการแข็งตัวของเลือดเกิด microthrombi อุดตันในหลอดเลือด คือเกิดภาวะ disseminated intravascular cogulation (DIC) นอกจากนี้ยังมีพิษต่อไตโดยตรงทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ออกฤทธิ์เป็น thrombin-like และเพิ่ม fibrinolytic activity ซึ่งย่อยสลายไฟบริโนเจน ทำให้ระดับไฟบริโนเจนต่ำ และอาจทำให้เกร็ดเลือดต่ำ

สำหรับผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อกล้ามเนื้อกัด จะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปัสสาวะสีเข้ม (myoglobinemia) อาจเกิดภาวะไตวาย และอาจเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจากภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง

นอกจากนี้อาจพบอาการทั่วไปอื่นๆ จากงูพิษกัดแต่ไม่บ่อย ได้แก่ ไข้ หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้อาเจียน และอาการแพ้พิษงูเกิด angioneurotic edema

การบ่งชี้ว่าถูกงูพิษกัด โดยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

พบรอยเขี้ยว (fang mark)
มีอาการแสดงของการถูกงูพิษกัด

การแยกชนิดของงูพิษ โดย

ซากงูที่ผู้ป่วยนำมาด้วย หรือผู้ป่วยหรือผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดของงูได้แน่นอน
กรณีที่ไม่ได้นำซากงูมาด้วย ต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยา (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ถิ่นที่อยู่ของงู

ชนิดของงู	ถิ่นที่อยู่
งูเห่า	ทั่วประเทศ พบมากในภาคกลางและภาคเหนือตอนล่าง
งูเห่าพ่นพิษ	พบมากทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันตก
งูจงอาง	ป่ารก ภาคใต้ ภาคเหนือตอนบน และภาคกลางบางจังหวัด
งูสามเหลี่ยม	ทุกภาค พบบ่อยบริเวณภาคกลาง ภาคใต้ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคตะวันออก
งูทับสมิงคลา	ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต้ และภาคตะวันออก
งูแมวเซา	ภาคตะวันออกและภาคกลาง
งูกะปะ	ทุกภาค พบมากในภาคใต้ ชายฝั่งทะเลภาคตะวันออก และภาคเหนือ
งูเขียวหางไหม้	ทุกภาค ในกรุงเทพมหานครพบมากกว่างูชนิดอื่นๆ
งูทะเล	ชายฝั่งทะเลทั้งทิศตะวันออกและตะวันตก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เพื่อจำแนกชนิดของงูและประเมินความรุนแรงของการได้รับพิษ ดังรายละเอียดในหมวดการดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ได้แก่

peak flow อาจลดลง กรณีที่สงสัยงูพิษต่อระบบประสาทกัด
ตรวจ Venous clotting time (VCT) กรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด
สำหรับ serodiagnosis เพื่อตรวจหาพิษงูในเลือดนั้น ปัจจุบันอาจทำได้โดยวิธี ELISA, passive hemagglutination และ latex agglutination แต่ยังไม่ได้นำมาใช้แพร่หลายทางคลินิก

การประเมินความรุนแรงของการถูกงูพิษกัด
ความรุนแรงสามารถประเมินได้จากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นกับอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงซึ่งมีผลทำให้เกิด ภาวะหายใจล้มเหลว
งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงได้ดังตารางที่ 3 สำหรับงูแมวเซา ความรุนแรงขึ้นกับการเกิดภาวะ DIC และภาวะไตวายฉับพลัน
งูทะเล ความรุนแรงขึ้นกับภาวะ rhabdomyolysis, ไตวายเฉียบพลัน และภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ให้ตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง

ตารางที่ 3 การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะและงูเขียวหางไหม้กัด

ความรุนแรง	อาการและอาการแสดง		ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ความรุนแรง	อาการเฉพาะที่	เลือดออกผิดปกติ	VCT	เกร็ดเลือด
น้อย (mild)	บวมเล็กน้อย อาการ บวมไม่เกินระดับข้อศอกหรือข้อเข่า	ไม่มี	ปกติ	ปกติ
ปานกลาง (moderate)	อาการบวมสูงกว่าระดับข้อศอกหรือข้อเข่า อาจพบถุงน้ำ (blister หรือ hemorrhagic bleb) เลือดออกใต้ชั้น ผิวหนัง หรือเนื้อตาย	ไม่มี	นานกว่า 20 นาที	ปกติ หรือต่ำเล็กน้อย
รุนแรง (severe)	เช่นเดียวกับ ความ รุนแรงปานกลาง	มี	นานกว่า 20 นาที	ต่ำ

การรักษา

การดูแลรักษาก่อนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment – First Aid)

วัตถุประสงค์ของการปฐมพยาบาลก่อนมาโรงพยาบาลเพื่อลดหรือชะลอการแทรกซึมของพิษงู และช่วย

พยายามให้บริเวณที่ถูกงูกัดเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอวัยวะส่วนที่ถูกงูกัดจะชะลอการซึมของพิษงูเข้าสู่ร่างกายได้
ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด ห้ามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัด เนื่องจากอาจทำให้มีการติดเชื้อได้ และการดูดแผลงูกัด อาจเกิดอันตรายร้ายแรงต่อผู้ดูด
ใช้เชือก หรือผ้าขนาดประมาณนิ้วก้อย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอควร ให้สอดนิ้วมือได้ 1 นิ้ว (ทุก 15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกว่าจะถึงโรงพยาบาล) การรัดแน่นเกินไปอาจทำให้บวมและเนื้อตายมากขึ้น ในกรณีที่สามารถทำได้ อาจทำ pressure immobilization bandage
นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และนำงูที่กัดมาด้วยถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นต้องเสีย เวลาตามหางู

การดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล

ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดเกือบทั้งหมดจะมาตรวจที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ให้การดูแลรักษาเบื้องต้น ดังนี้

ประเมิน ABC และให้การช่วยเหลือเบื้องต้น: A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)
หลังจากประเมินผู้ป่วยแล้ว และมีเซรุ่มแก้พิษงูพร้อมให้ ในกรณีที่ผู้ป่วยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออก
อธิบายให้ผู้ป่วยหรือญาติคลายความกังวลและอย่าตกใจมาก เนื่องจากมาถึงโรงพยาบาลแล้ว แพทย์พร้อมจะรักษาอาการที่เกิดจากงูพิษกัดได้ ในกรณีที่ยังไม่มีอาการ ให้อธิบายว่างูพิษกัดนั้น พิษงูอาจยังไม่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจนเกิดอันตรายทันที จำเป็นต้องติดตามสังเกตอาการ และบางรายอาจไม่เกิดภาวะผิดปกติได้
ทำความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ด้วย providine iodine
ซักประวัติ ตำแหน่งที่ถูกงูกัด สถานที่ที่ถูกกัด ชนิดของงูหรือการนำซากงูมา เวลาที่ถูกกัดหรือระยะเวลาก่อนมาถึงโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการหลังถูกงูกัด อาการที่เกิดขึ้น
ตรวจร่างกาย : vital sign, รอยเขี้ยว (fang mark) และขนาด บริเวณแผลที่ถูกกัด ตรวจระบบประสาทในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ตรวจหาภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น echymosis, petechiae หรือเลือดออกจากส่วนต่างๆ ของร่างกายในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบเลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: พิจารณาตามชนิดของพิษงูที่กัด ดังนี้

งูพิษต่อระบบประสาท

ควรตรวจ peak flow จากการวัดด้วย mini Wright’s peak flow meter

งูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้

Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT (20 minute whole blood clotting test คือเจาะเลือด 2-3 ml ใน test tube ที่แห้งและสะอาด ตั้งทิ้งไว้ 20 นาที แล้วเอียงดู ถ้าเลือดยังไหลได้ คือผิดปกติ)
Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด

งูแมวเซา

Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT
Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด
การตรวจสเมียร์เลือด เพื่อดู fragmented red cell ถ้าพบเป็นหลักฐานที่บ่งถึงภาวะ DIC
การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)
การตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปดังกล่าวไม่สามารถแยกพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ได้ แต่แยกว่าเป็นงูแมวเซาได้โดยการพบภาวะ DIC, ไตวายเฉียบพลัน, ระดับ factor X ในเลือดลดลง