แนวทางการดูแลผู้ที่ถูกงูพิษกัด
(Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite)
(Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite)
งูพิษที่มีปัญหาในประเทศไทย
1. งูที่ผลิตพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ได้แก่
- งูเห่าไทย (Cobra, Naja kaouthia)*
- งูเห่าพ่นพิษ (Spitting cobra, Naja siamensis)
- งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)*
- งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)*
- งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)*
2. งูที่ผลิตพิษต่อระบบเลือด (hematotoxin) ได้แก่
- งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)*
- งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma)*
- งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)*
- งูทะเล ทำให้เกิด rhabdomyolysis
- กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง เช่น งูปล้องทอง งูลายสาบคอแดง งูหัวกระโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน
ตัวอย่างลักษณะงูชนิดต่าง ๆ
งูเห่า
งูจงอาง
งูสามเหลี่ยม
งูทับสมิงคลา
งูกะปะ
งูแมวเซา
งูเขียวหางไหม้
งูทะเล
งูปล้องทอง
งูลายสาบคอแดง
ลักษณะทางคลินิก
อาการและอาการแสดง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ อาการเฉพาะที่ (local symptom) และอาการทั่วไป (systemic symptom) ขึ้นอยู่กับชนิดของงู (ตารางที่ 1) พบว่าประมาณร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดจะมีอาการแสดงทั่วไปของพิษงูเข้าสู่กระแสเลือด
ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด
อาการ
|
งูที่มีพิษต่อระบบประสาท
|
งูที่มีพิษต่อระบบเลือด
|
อาการ เฉพาะที่
|
งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา: บวมเล็กน้อย
งูเห่า งูจงอาง: บวม ปวด อักเสบชัดเจน อาจมีเนื้อ เยื่อตาย (tissue necrosis)
|
งูแมวเซา: บวมเล็กน้อย
งูกะปะและงูเขียวหางไหม้: ปวดบวมชัดเจน ตั้งแต่น้อยจนถึงมาก อาจพบผิวหนังพองเป็นถุงน้ำ (blister) และมีเลือดออกภายใน (hemorrhagic bleb) เลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณที่ถูกกัด(ecchymosis) หรือมีเลือดซึมออกจากแผลรอยเขี้ยว บางรายอาจพบเนื้อตาย
ในผู้ป่วยที่ถูกงูเขียวหางไหม้กัดบางราย อาจพบ lymphangitis หรือ thrombophlebitis
|
อาการ systemic
|
กล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก อัมพาต หายใจเองไม่ได้
|
เลือดออกผิดปกติ ได้แก่ เลือดออกตามไรฟัน เลือดออกตามผิวหนังและใต้ชั้นผิวหนัง รอยเขี้ยวที่ถูกกัด ในกล้ามเนื้อ จากรอยเข็มเจาะเลือด ในทางเดินอาหาร ในทางเดินปัสสาวะ
ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดบางรายอาจเกิดภาวะไตวายได้
|
อาการแสดงของงูพิษกัดและกลไกการฤทธิ์
- พิษงูต่อระบบประสาทในบ้านเราออกฤทธิ์ที่ neuromuscular junction โดยไปจับที่ membrane เป็นสำคัญ ทำให้ acethylcholine ออกฤทธิ์ไม่ได้ เกิด paralysis ของกล้ามเนื้อ
- พิษงูแมวเซาจะกระตุ้น factor X และ V ในระบบการแข็งตัวของเลือดเกิด microthrombi อุดตันในหลอดเลือด คือเกิดภาวะ disseminated intravascular cogulation (DIC) นอกจากนี้ยังมีพิษต่อไตโดยตรงทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
- พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ออกฤทธิ์เป็น thrombin-like และเพิ่ม fibrinolytic activity ซึ่งย่อยสลายไฟบริโนเจน ทำให้ระดับไฟบริโนเจนต่ำ และอาจทำให้เกร็ดเลือดต่ำ
- สำหรับผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อกล้ามเนื้อกัด จะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปัสสาวะสีเข้ม (myoglobinemia) อาจเกิดภาวะไตวาย และอาจเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจากภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง
- นอกจากนี้อาจพบอาการทั่วไปอื่นๆ จากงูพิษกัดแต่ไม่บ่อย ได้แก่ ไข้ หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้อาเจียน และอาการแพ้พิษงูเกิด angioneurotic edema
การบ่งชี้ว่าถูกงูพิษกัด โดยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
- พบรอยเขี้ยว (fang mark)
- มีอาการแสดงของการถูกงูพิษกัด
- ซากงูที่ผู้ป่วยนำมาด้วย หรือผู้ป่วยหรือผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดของงูได้แน่นอน
- กรณีที่ไม่ได้นำซากงูมาด้วย ต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยา (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 ถิ่นที่อยู่ของงู
ชนิดของงู
|
ถิ่นที่อยู่
|
งูเห่า
|
ทั่วประเทศ พบมากในภาคกลางและภาคเหนือตอนล่าง
|
งูเห่าพ่นพิษ
|
พบมากทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันตก
|
งูจงอาง
|
ป่ารก ภาคใต้ ภาคเหนือตอนบน และภาคกลางบางจังหวัด
|
งูสามเหลี่ยม
|
ทุกภาค พบบ่อยบริเวณภาคกลาง ภาคใต้ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคตะวันออก
|
งูทับสมิงคลา
|
ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต้ และภาคตะวันออก
|
งูแมวเซา
|
ภาคตะวันออกและภาคกลาง
|
งูกะปะ
|
ทุกภาค พบมากในภาคใต้ ชายฝั่งทะเลภาคตะวันออก และภาคเหนือ
|
งูเขียวหางไหม้
|
ทุกภาค ในกรุงเทพมหานครพบมากกว่างูชนิดอื่นๆ
|
งูทะเล
|
ชายฝั่งทะเลทั้งทิศตะวันออกและตะวันตก
|
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อจำแนกชนิดของงูและประเมินความรุนแรงของการได้รับพิษ ดังรายละเอียดในหมวดการดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ได้แก่
- peak flow อาจลดลง กรณีที่สงสัยงูพิษต่อระบบประสาทกัด
- ตรวจ Venous clotting time (VCT) กรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด
- สำหรับ serodiagnosis เพื่อตรวจหาพิษงูในเลือดนั้น ปัจจุบันอาจทำได้โดยวิธี ELISA, passive hemagglutination และ latex agglutination แต่ยังไม่ได้นำมาใช้แพร่หลายทางคลินิก
การประเมินความรุนแรงของการถูกงูพิษกัด
ความรุนแรงสามารถประเมินได้จากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ความรุนแรงสามารถประเมินได้จากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นกับอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงซึ่งมีผลทำให้เกิด ภาวะหายใจล้มเหลว
- งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงได้ดังตารางที่ 3 สำหรับงูแมวเซา ความรุนแรงขึ้นกับการเกิดภาวะ DIC และภาวะไตวายฉับพลัน
- งูทะเล ความรุนแรงขึ้นกับภาวะ rhabdomyolysis, ไตวายเฉียบพลัน และภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ให้ตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง
ตารางที่ 3 การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะและงูเขียวหางไหม้กัด
ความรุนแรง
|
อาการและอาการแสดง
|
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
| ||
อาการเฉพาะที่
|
เลือดออกผิดปกติ
|
VCT
|
เกร็ดเลือด
| |
น้อย (mild)
|
บวมเล็กน้อย อาการ
บวมไม่เกินระดับข้อศอกหรือข้อเข่า
|
ไม่มี
|
ปกติ
|
ปกติ
|
ปานกลาง
(moderate)
|
อาการบวมสูงกว่าระดับข้อศอกหรือข้อเข่า
อาจพบถุงน้ำ (blister
หรือ hemorrhagic
bleb) เลือดออกใต้ชั้น
ผิวหนัง หรือเนื้อตาย
|
ไม่มี
|
นานกว่า 20 นาที
|
ปกติ หรือต่ำเล็กน้อย
|
รุนแรง
(severe)
|
เช่นเดียวกับ ความ
รุนแรงปานกลาง
|
มี
|
นานกว่า 20 นาที
|
ต่ำ
|
การรักษา
การดูแลรักษาก่อนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment – First Aid)
วัตถุประสงค์ของการปฐมพยาบาลก่อนมาโรงพยาบาล เพื่อลดหรือชะลอการแทรกซึมของพิษงู และช่วย
- พยายามให้บริเวณที่ถูกงูกัดเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอวัยวะส่วนที่ถูกงูกัดจะชะลอการซึมของพิษงูเข้าสู่ร่างกายได้
- ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด ห้ามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัด เนื่องจากอาจทำให้มีการติดเชื้อได้ และการดูดแผลงูกัด อาจเกิดอันตรายร้ายแรงต่อผู้ดูด
- ใช้เชือก หรือผ้าขนาดประมาณนิ้วก้อย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอควร ให้สอดนิ้วมือได้ 1 นิ้ว (ทุก 15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกว่าจะถึงโรงพยาบาล) การรัดแน่นเกินไปอาจทำให้บวมและเนื้อตายมากขึ้น ในกรณีที่สามารถทำได้ อาจทำ pressure immobilization bandage
- นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และนำงูที่กัดมาด้วยถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นต้องเสีย เวลาตามหางู
การดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดเกือบทั้งหมดจะมาตรวจที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ให้การดูแลรักษาเบื้องต้น ดังนี้
- ประเมิน ABC และให้การช่วยเหลือเบื้องต้น: A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)
- หลังจากประเมินผู้ป่วยแล้ว และมีเซรุ่มแก้พิษงูพร้อมให้ ในกรณีที่ผู้ป่วยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออก
- อธิบายให้ผู้ป่วยหรือญาติคลายความกังวลและอย่าตกใจมาก เนื่องจากมาถึงโรงพยาบาลแล้ว แพทย์พร้อมจะรักษาอาการที่เกิดจากงูพิษกัดได้ ในกรณีที่ยังไม่มีอาการ ให้อธิบายว่างูพิษกัดนั้น พิษงูอาจยังไม่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจนเกิดอันตรายทันที จำเป็นต้องติดตามสังเกตอาการ และบางรายอาจไม่เกิดภาวะผิดปกติได้
- ทำความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ด้วย providine iodine
- ซักประวัติ ตำแหน่งที่ถูกงูกัด สถานที่ที่ถูกกัด ชนิดของงูหรือการนำซากงูมา เวลาที่ถูกกัดหรือระยะเวลาก่อนมาถึงโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการหลังถูกงูกัด อาการที่เกิดขึ้น
- ตรวจร่างกาย : vital sign, รอยเขี้ยว (fang mark) และขนาด บริเวณแผลที่ถูกกัด ตรวจระบบประสาทในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ตรวจหาภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น echymosis, petechiae หรือเลือดออกจากส่วนต่างๆ ของร่างกายในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบเลือด
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: พิจารณาตามชนิดของพิษงูที่กัด ดังนี้
- ควรตรวจ peak flow จากการวัดด้วย mini Wright’s peak flow meter
- Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT (20 minute whole blood clotting test คือเจาะเลือด 2-3 ml ใน test tube ที่แห้งและสะอาด ตั้งทิ้งไว้ 20 นาที แล้วเอียงดู ถ้าเลือดยังไหลได้ คือผิดปกติ)
- Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด
- Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT
- Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด
- การตรวจสเมียร์เลือด เพื่อดู fragmented red cell ถ้าพบเป็นหลักฐานที่บ่งถึงภาวะ DIC
- การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)
- การตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลัน
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปดังกล่าวไม่สามารถแยกพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ได้ แต่แยกว่าเป็นงูแมวเซาได้โดยการพบภาวะ DIC, ไตวายเฉียบพลัน, ระดับ factor X ในเลือดลดลง
- การตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte
- การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)