การสัมภาษณ์และซักประวัติผู้ป่วย ~ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๊ำ

Interviewing & History Taking

การซักประวัติเป็นการรวบรวมข้อมูล เพื่อให้ได้เรื่องราวความเจ็บป่วยของผู้ป่วย จัดเป็นการรักษาพยาบาลอันดับแรกเพื่อให้ได้ข้อมูลการเจ็บป่วยของผู้ป่วยว่า เป็นอะไร รุนแรงมากน้อยแค่ไหน เป็นมานานเท่าไร เคยรักษาแล้วหรือยัง ถ้าเคยรักษามาแล้วผลการรักษาเป็นอย่าง นอกจากนี้ยังทำให้ทราบถึงสุขภาพของผู้ป่วยว่าเป็นคนมีสุขภาพอย่างไร สูบบุหรี่ ดื่มสุรา หรือใช้ยาเสพติดอะไรหรือไม่ ประกอบอาชีพอะไร ฐานะทางเศรษฐกิจเป็นอย่างไร การซักประวัติยังก่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย เข้าใจความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย และเกิดสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยในการที่จะให้การรักษาพยาบาลต่อไป อีกทั้งผู้ป่วยจะรู้สึกว่าปัญหาของเขาได้รับความสนใจ และมีคนที่จะช่วยเหลือ หรืออย่างน้อยก็มีคนเข้าใจหรือเห็นใจ

การซักประวัติป่วยเป็นศิลปะ (แต่สามารถฝึกได้) ต้องมีประสบการณ์และทักษะในการสัมภาษณ์จึงจะได้ข้อมูลที่เที่ยงตรงและเป็นประโยชน์ต่อการวิเคราะห์ วินิจฉัย และดำเนินการรักษาต่อไป สถานที่ซักประวัติควรมีความเป็นส่วนตัว เพราะผู้ป่วยอาจไม่ต้องการให้ผู้อื่นได้ยินหรือล่วงรู้ นอกจากนี้การมีบรรยากาศส่วนตัว ทำให้ผู้ป่วยสามารถเล่าเรื่องได้โดยไม่ปิดบัง ซึ่งก็จะเป็นประโยชน์ต่อการรักษา

ก่อนซักประวัติ ผู้ซักประวัติต้องแนะนำตนเองกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับรู้ว่ากำลังให้ประวัติกับใคร ผู้ซักประวัติต้องมีอารมณ์ดีและความรู้สึกที่ดีต่อผู้ป่วย ไม่รีบร้อนและเร่งเร้าให้ผู้ป่วยตอบ และปล่อยให้ผู้ป่วยตอบอย่างอิสระ ไม่พูดตัดบท ไม่ถามนำ และไม่ควรใช้คำถามปลายปิดถ้าหากไม่จำเป็น เพราะคำถามปลายปิดทำให้ได้ข้อมูลไม่ละเอียด ไม่เพียงพอ และอาจไม่กระจ่างชัดเจน เมื่อได้ข้อมูลแล้ว ให้ผู้ซักประวัติบันทึกข้อมูลที่ผู้ป่วยให้อย่างเป็นระบบ

หัวข้อการซักประวัติ

1. Introductory data (รายละเอียดทั่วไป)

2. Chief complaint (อาการสำคัญ)

3. Present illness (ประวัติปัจจุบัน)

4. Past history (การเจ็บป่วยอดีต)

5. Family history (การเจ็บป่วยในครอบครัว)

6. Personal history (ประวัติส่วนตัว)

7. Review of system (การทบทวนอาการตามระบบ)

Introductory data รายละเอียดทั่วไป

เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา สถานที่อยู่ วัน เดือน ปี เกิด อาชีพ ระดับการศึกษา

Chief complaint อาการสำคัญ

อาการสำคัญเป็นอาการหลัก ที่เป็นปัญหาเด่นชัด เป็นอาการที่คุกคามผู้ป่วยมาก และผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือ ปกติมักเป็นอาการเดียว (อาจมีมากกว่า 1 อาการได้ แต่ส่วนใหญ่ไม่เกิน 2-3 อาการ) พร้อมระยะเวลา

***อาการที่เป็นอาการหลัก 1 – 2 อาการ+ระยะเวลา

ใช้คำพูดผู้ป่วย ไม่แปลความหมาย ตัวอย่างเช่น

ไข้สูง 1 วัน ,ปวดท้อง 1 ชั่วโมง ,อาเจียนเป็นเลือด 2 ชั่วโมง

ไอเป็นเลือด 2 วัน, ใจสั่น 2 ชั่วโมง ,ก้อนที่คอ

อาการสำคัญ (Chief complaint) เป็นอาการที่เป็นสาเหตุแท้จริงที่ทำให้ผู้ป่วยมาตรวจ บางทีแพทย์/พยาบาลอาจจะะต้องถามรายละเอียดมากขึ้น ถึงจะทราบปัญหาและสาเหตุที่แท้จริงของอาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยบอกอาการสำคัญว่า ปวดท้องมาหลายชั่วโมง เมื่อซักถามจนได้รายละเอียด จึงรู้ว่าปัญหาและอาการสำคัญที่แท้จริงของผู้ป่วยนั้นไม่ใช่อาการปวดท้อง เช่น
ผู้ป่วย : “ปวดท้องมาตั้งแต่เมื่อคืน”

พยาบาล : “ปวดรุนแรงมากไหม”

ผู้ป่วย : “ปวดท้องปานกลาง”

พยาบาล : “เป็นบริเวณไหน”

ผู้ป่วย : “ปวดทั่วๆ ท้อง” พร้อมกับเอาฝ่ามือวางบนท้อง แล้วเคลื่อนฝ่ามือหมุนวนเป็นวงกลมบริเวณท้อง

พยาบาล : “นอกจากปวดท้องแล้ว มีอาการอะไรอื่นอีกไหม”

ผู้ป่วย : “มีท้องเสีย”

พยาบาล : “เป็นมาตั้งแต่เมื่อไร

ผู้ป่วย : “เป็นมาตั้งแต่เมื่อคืน

พยาบาล : “ถ่ายมาสักกี่ครั้งแล้ว”

ผู้ป่วย : “ถ่ายมาเป็นสิบครั้งแล้ว”

พยาบาล : “อาการดีขึ้นไหม”

ผู้ป่วย : “ยังไม่ดีขึ้น”

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าอาการสำคัญที่แท้จริงนั้น เป็นอาการท้องเสีย และเป็นอาการที่ต้องการการช่วยเหลือ และเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ ซึ่งต้องการการรักษาและแก้ไขโดยเร็ว ดังนั้นแพทย์ยังต้องถามต่อเพื่อให้ทราบสาเหตุของอาการท้องเสีย เพื่อจะได้ให้การรักษาที่เหมาะสมกับสาเหตุนั้น เช่น ถ้าเกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สะอาด แล้วเกิดการติดเชื้อในทางเดินอาหาร ก็จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อที่ทำให้เกิดการท้องเสียในผู้ป่วย นอกเหนือจากการให้สารน้ำและเกลือแร่ เพื่อทดแทนการสูญเสียน้ำ และเกลือแร่จากการถ่ายเหลว

Present illness ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน

อาการตั้งแต่เริ่มต้นเจ็บป่วย จนถึงปัจจุบันตามลำดับเวลาที่เกิด รวมถึงอาการที่หายไปแต่มีความสำคัญต่อการเจ็บป่วย

1.How long อาการ เป็นมานานเท่าไหร่

Duration (ระยะเวลาที่เป็น) เช่น ไข้เกิน 7 วัน (เชื้อแบคทีเรีย)

ไข้น้อยกว่า 7 วัน (เชื้อไวรัส) ไข้นานเกินเดือน (มะเร็ง ฝี รา)

2. ลักษณะอาการขณะเกิดโรคเป็นอย่างไร

Characteristic (ลักษณะเฉพาะของอาการที่เกิด)

ไข้หนาวสั่น โรค มาลาเลีย กรวยไตอักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบ

ปวดท้องบิดเป็นพัก ๆ โรค ท้องเดิน นิ่วในท่อไต ลำไส้อุดตัน

ปวดศีรษะตุบ ๆ โรค ไมเกรน

Location (ตำแหน่ง)

ปวดท้องใต้ลิ้นปี่ โรค แผลกระเพาะอาหาร ตับอ่อนอักเสบ

ปวดท้องน้อย มดลูกอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ

ปวดศีรษะข้างเดียว โรค ไมเกรน ต้อหิน

ปวดท้ายทอย ความดันโลหิต เครียด

Radiation or Referred pain (อาการปวดร้าว)

เจ็บอกซ้ายร้าวไปแขน จาก MI

ปวดท้องซ้าย ร้าวไปสะบัก ไหล่ซ้าย จากม้ามผิดปกติ

ปวดท้องร้าวขาหนีบ นิ่วท่อไต

ปวดหลังร้าวลงขา จากเส้นประสาทสันหลังถูกกดทับ

Rhythm (จังหวะการเป็น) : พัก ๆ จังหวะ

ไข้ตลอดเวลา : ไข้รากสาดน้อย ไข้เลือดออก ปอดอักเสบ

ปวดศีรษะติดต่อกัน : ต้อหิน กล้ามเนื้อหัวใจตาย

ปวดบิดเป็นพัก ๆ นิ่วท่อน้ำดี ท่อไต โรคลำไส้

ปวดเป็นเวลา โรคกระเพาะอาหาร

Severity (ความรุนแรง) : ขึ้นกับบุคลิกลักษณะ อายุ เชื้อชาติ

Timing (เวลาที่เกิดอาการ) : ปวดสัมพันธ์กับสิ่งกระตุ้น

ปวดท้องมากเวลาขยับ : การอักเสบในช่องท้อง

ปวดท้องหลังรับประทานอาหารมัน : นิ่วในถุงน้ำดี

สายตามัวมากขึ้นถ้าอยู่กลางแจ้ง : ต้อกระจก

ปวดตามากขึ้นในที่มืด : ต้อหิน

3. การดำเนินของโรคตั้งแต่เริ่มมีอาการ

Frequency (ความบ่อยของการเกิดอาการ)

เฉียบพลันครั้งเดียว :ครรภ์นอกมดลูกแตก กระเพาะอาหารทะลุ

ครั้งคราว : ปวดประจำเดือน

เรื้อรัง : บวม ท้องมาน

4. สิ่งที่ทำให้เป็นมากขึ้น และอาการน้อยลง

Factors that released or aggravated

อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้นเมื่อหยุดเดิน : MI

กินยาลดกรดอาการปวดท้องดีขึ้น : แผลในกระเพาะอาหาร

นอนนิ่ง ๆ อาการปวดท้องดีขึ้น : การอักเสบในช่องท้อง

ปวดข้อลดลง เมื่อหยุดเดิน : ข้อเสื่อม

Precipitating factors : เหตุการณ์และสิ่งนำ

สถานการณ์การดำเนินชีวิต

เกี่ยวกับความเชื่อ ศาสนา หรือไม่

อารมณ์ขณะออกกำลังกาย หรือ พัก

เกี่ยวกับการดำเนินกิจวัตรประจำวัน

เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง

Precipitating factors : เหตุการณ์และสิ่งนำ

เกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์

เกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ ที่ทำงาน ที่อยู่ อากาศ

เกี่ยวกับการเกิดอุบัติเหตุ

เกี่ยวข้องกับการระบาดของโรค สารพิษ ยาที่ใช้

5. มีอาการอื่น ๆ เกิดร่วมด้วยหรือไม่

Associated symptom

ไข้ ร่วมผื่น : หัด สุกใส ส่าไข้ ไข้เลือดออก

ปวดศีรษะ คอแข็ง อาเจียนพุ่ง : ไข้สมองอักเสบ

เจ็บหน้าอก มีไข้หนาวสั่น : เยื่อหุ้มปอดอักเสบ

ปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ

ปวดท้อง ตัว ตาเหลือง : โรคระบบท่อน้ำดี

6. ทำการรักษา กินยาอะไรบ้าง ดีขึ้นหรือไม่

Previous treatment (การรักษาก่อนหน้า )

ยาทำให้อาการเปลี่ยนแปลงหรือไม่

ยาทำให้กดอาการหรือไม่

ยาทำให้เกิดอาการข้างเคียง ปิดบังอาการเดิม

ยาที่ได้ขนาดเพียงพอหรือไม่

The health history interview is a conversation with a purpose. As you learn to elicit the patient’s history, you will draw on many of the interpersonal skills that you use every day, but with unique and important differences. In social conversation, you freely express your own needs and are responsible only for yourself. In contrast, the primary goals of the patient interview are to listen and to improve the well-being of the patient through a trusting and supportive relationship.
Relating effectively with patients is among the most valued skills of clinical care. For the patient, “a feeling of connectedness…of being deeply heard and understood…is the very heart of healing.”1 For the clinician, this deeper relationship enriches the rewards of patient care.

The Fundamentals of Skilled Interviewing

The Techniques of Skilled Interviewing: Active listening. Emphatic responses. Guided questioning. Nonverbal communication. Validation. Reassurance. Partnering. Summarization. Transitions. Empowering the patient.

The Sequence and Context of the Interview

Preparation: Reviewing the medical record. Setting goals for the interview. Reviewing your clinical behavior and appearance. Adjusting the environment.

The Sequence of the Interview: Greeting the patient and establishing rapport. Taking notes. Establishing the agenda for the interview. Inviting the patient’s story. Identifying and responding to emotional cues. Expanding and clarifying the patient’s story. Generating and testing diagnostic hypotheses. Sharing the treatment plan. Closing the interview and the visit. Taking time for self-reflection.

The Cultural Context of the Interview: Demonstrating cultural humility—a changing paradigm.

Advanced Interviewing

Challenging Patients: The silent patient. The confusing patient. The patient with impaired capacity. The talkative patient. The angry or disruptive patient. The patient with a language barrier. The patient with low literacy or low health literacy. The hearing impaired patient. The blind patient. The patient with limited intelligence. The patient seeking personal advice. The seductive patient.

Sensitive Topics: The sexual history. The mental health history. Alcohol and prescribed and illicit drug use. Intimate partner and family violence. Death and dying.

The Techniques of Skilled Interviewing