ความรู้เกี่ยวกับแผลไหม้
ความหมายของแผลไหม้
แผลไหม้ หมายถึง การที่ผิวหนังถูกทำลายด้วยความร้อนหรือสารเคมี อาจจะเกิดตั้งแต่หนังกำพร้า หนังแท้หรือลึกลงไปถึงกระดูกได้ การบาดเจ็บจากแผลไหม้พบได้ทุกเพศ ทุกวัย สาเหตุส่วนใหญ่เนื่องจากถูกเปลวไฟลวก ถูกของเหลวร้อนลวก กระแสไฟฟ้าแรงสูง และสารเคมี การเกิดแผลไหม้ในวัยเด็กหรือวัยชรา มักเกิดจากอุบัติเหตุภายในบ้าน เช่น ในเด็กมักเกิดจากน้ำร้อนลวก การเล่นไม้ขีดไฟ วัยชรามักเกิดจากน้ำร้อนลวก หรือไฟไหม้บ้าน ส่วนในวัยทำงาน 21-40 ปี สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุในการทำงาน เช่น กลุ่มทำงานก่อสร้าง กลุ่มทำงานโรงงาน จะเป็นความร้อนแห้ง ไฟฟ้า และสารเคมีประเภทของแผลไหม้
โดยทั่วไปสามารถประเภทของแผลไหม้ตามสาเหตุได้ 4 ประเภทคือ
1. แผลไหม้จากความร้อน (Thermal injury) พบได้บ่อยที่สุด แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ
1.1 ความร้อนแห้ง ได้แก่ แผลที่เกิดจากเปลวไฟ (flame) ประกายไฟ ( flash) ซึ่งเกิดจากการ spark ของกระแสไฟฟ้าหรือการถูกวัตถุที่ร้อน ถ้าเกิดในบริเวณตัวอาคารที่ปิด มีการระบายของอากาศไม่ดี มักจะมีอันตรายจากการสูดดม (inhalation injury) ร่วมด้วย ซึ่งมักทำให้เกิดอาการรุนแรงและเพิ่มอัตราตายของผู้ป่วย ชนิดของแผลไหม้ประเภทนี้เรียกว่า flame burn
1.2 ความร้อนเปียก ได้แก่ แผลที่เกิดจากน้ำร้อน (scald) ไอน้ำร้อน (steam) น้ำมันร้อน เป็นต้น อาจเกิดในลักษณะการจุ่มหรือท่วม (immersion) หรือหกรด (spill) อันตรายที่เกิดขึ้นจากความร้อนขึ้นอยู่กับอุณหภูมิและระยะเวลาที่สัมผัส ชนิดของแผลไหม้ประเภทนี้เรียกว่า scald burn
2. แผลไหม้จากกระแสไฟฟ้า (Electrical injury) เมื่อกระแสไฟฟ้าผ่านเข้าสู่ร่างกายจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน ทำให้เกิดแผลไหม้ที่ผิวหนังภายนอก ตำแหน่งเข้าและออก มีการทำลายเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่กระแสไฟฟ้าผ่าน และทำลายเส้นประสาทและเส้นเลือดโดยตรง ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและตายได้ ความรุนแรงขึ้นอยู่กับขนาดหรือปริมาณของกระแสไฟฟ้า ทางที่กระแสไฟฟ้าผ่าน ระยะเวลาที่สัมผัส ตำแหน่งที่สัมผัส ความต้านทานของร่างกายและเนื้อเยื่อ ชนิดของกระแสไฟฟ้า กระแสไฟฟ้าขนาด 10-15 มิลลิแอมแปร์ ทำให้กล้ามเนื้อหดตัว ขนาด 50-100 มิลลิแอมแปร์ ทำให้กล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาต และเกิด ventricular fibrillation สูงกว่า 1,000 มิลลิแอมแปร์ ทำให้หัวใจหยุดเต้นจากกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว การทำลายของเนื้อเยื่อจากกระแสไฟฟ้ามีผลให้เนื้อเยื่อสลายตัว เกิดภาวะ myoglobinuria และส่งผลให้เกิด acute renal failure ได้
3. แผลไหม้จากสารเคมี (Chemical injury) อาจเป็นกรดหรือด่าง สารเคมีมีคุณสมบัติเป็น necrotizing substance ทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อ ความรุนแรงขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของสารเคมีและระยะเวลาที่สัมผัส สารเคมีที่เป็นด่างจะทำให้เกิดแผลไหม้รุนแรงมากกว่ากรด เพราะไม่สามารถทำให้เป็นกลางโดยสารน้ำในเนื้อเยื่อได้เร็วเท่ากรด เนื่องจากด่างจะติดกับเนื้อเยื่อทำให้เกิด protein hydrolysisและ liquefaction เนื้อเยื่อยังคงถูกทำลายต่อไปแม้ด่างจะถูกทำให้เจือจาง สารเคมีที่เป็นผงจะล้างหรือขจัดออกยาก เนื่องจากแทรกซึมอยู่ตามรูขุมขน การออกฤทธิ์ของสารเคมีจะคงอยู่จนกว่าสารนั้นจะหมดฤทธิ์ หรือใช้สารอื่นทำให้เจือจาง เช่น น้ำ
4. แผลไหม้จากรังสี (Radiation injury) เช่น สารกัมมันตรังสี อุบัติเหตุจากรังสี ระเบิดปรมาณู เป็นเหตุให้เกิดการทำลายของผิวหนัง และเกิดแผลไหม้ขึ้น
การเปลี่ยนแปลงเมื่อเกิดแผลไหม้
เมื่อร่างกายได้รับบาดเจ็บทำให้เกิดแผลไหม้ไม่ว่าด้วยสาเหตุใดก็ตามข้างต้นจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นดังนี้
1. การเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่ (Localized effect)
เกิดขึ้นที่ผิวหนังได้รับบาดเจ็บโดยตรง ผิวหนังจะสูญเสียหน้าที่ในการควบคุมการระเหยของสารน้ำและเกลือแร่ สูญเสียหน้าที่ในการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย เนื่องจากต่อมเหงื่อถูกทำลายถ้าแผลไหม้กินลึกถึงชั้นหนังแท้ เกิดการบวมเฉพาะที่ภายหลังได้รับบาดเจ็บ 6-8 ชั่วโมง เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
2. การเปลี่ยนแปลงทั่วร่างกาย (Systematic effect)
2.1 ผลกระทบต่อหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต ขี้นอยู่กับความรุนแรงและความกว้างของพื้นผิวที่เกิดแผลไหม้ เป็นผลสืบเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่ ทำให้ปริมาณการไหล
เวียนลดลง มีสาเหตุจาก
2.1.1 ผนังหลอดเลือดมี permeability เพิ่มขึ้น ทำให้มีการซึมผ่านของสารน้ำและโปรตีนจากหลอดเลือดไปสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ โดยเฉพาะในแผลไหม้ที่มีขนาด 15-20 % TBSA ( Total Body Surface Area) ขึ้นไป การรั่วซึมของสารน้ำจะเกิดขึ้นเร็วโดยเฉพาะใน 24 ชั่วโมงแรก และมีการสูญเสียค่อนข้างมากในช่วง 6-12 ชั่วโมงแรก และจะเกิดการบวมได้ทั่วร่างกาย เนื่องจากแผลมีขนาดใหญ่ สาร mediators ที่ออกมาจะซึมเข้าสู่กระแสเลือด จึงทำให้มีการสูญเสียสารน้ำเพิ่มมากขึ้น ปริมาณการไหลเวียนลดลง ส่งผลให้เกิด hypovolemic shock ได้
2.1.2 มีการสูญเสียน้ำทางผิวหนัง ในภาวะปกติร่างกายสูญเสียน้ำทางผิวหนังประมาณ 30-50 ml / hr เมื่อเกิดแผลไหม้จะมีการสูญเสียเพิ่มขึ้นประมาณ 4-15 เท่า (เฉลี่ย 1.5-3.5 ml / hr / TBSA) หรือคำนวณได้จากสูตร Evaporative loss (ml / hr) = (25 + % Body burn) x TBSA (m2)
2.1.3 มีแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย จากการเกิดหลอดเลือดหดตัว (vasoconstriction) จากการเผชิญความร้อนและมีการหลั่ง norepinephrine
2.1.4 จากปริมาณการไหลเวียนของเลือดลดลง ทำให้ cardiac output ลดลง เสี่ยงต่อการเกิด hypovolemic shock ได้โดยเฉพาะใน 24 ชั่วโมงแรก
2.2 การเปลี่ยนแปลงของเลือด
2.2.1 ภาวะเลือดข้น (hemoconcentration) เกิดจากมีการเคลื่อนย้ายของสารน้ำจากหลอดเลือดเข้ามาในช่องว่างระหว่างเซลล์ ทำให้มีน้ำลดลงและมี Hematocrit สูงขึ้น ในระยะแรกผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ > 40% TBSA Hematocrit อาจสูงถึง 50-70 % จะลดลงภายหลังได้สารน้ำเข้าไปทดแทน
2.2.2 ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) มักพบใน electrical burn
2.2.3 ในแผลไหม้ระดับ 3 ที่มี % TBSA มาก free plasma protein เพิ่มขึ้นและปัสสาวะมีเลือดปน (hemoglobinuria) และมี anemia ได้
2.2.4 ภาวะเม็ดเลือดขาวสูง โดยเฉพาะในแผลไหม้ที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย
2.2.5 ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจาก clotting factors ลดลง พบได้ในแผลไหม้รุนแรง
2.3 ผลกระทบต่ออิเล็คโทรลัยท์และกรดด่าง ผลจากความร้อนทำให้เซลล์ถูกทำลายในระยะ 24-36 ชั่วโมงแรก จะเกิดภาวะ
2.3.1 โปแตสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) จากเนื้อเยื่อและเม็ดเลือดแดงถูกทำลาย ทำให้โปแตสเซียมในเซลล์ซึมเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้น
2.3.2 โซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) จากการที่โซเดียมเคลื่อนเข้าไปแทนที่ภายในเซลล์เพื่อแลกเปลี่ยนกับโปแตสเซียม ขณะเดียวกันมีการสูญเสียไปอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์หรือน้ำที่ขังอยู่ในบริเวณที่บวมหรือเป็นตุ่มพอง
2.3.3 ต่อมาภายหลัง 72 ชั่วโมง หลังได้รับสารน้ำทดแทน และมีการดูดซึมกลับของสารน้ำเข้าสู่กระแสเลือดอาจเกิดภาวะ hypokalemia จากการสูญเสียโปแตสเซียมทางปัสสาวะได้
2.3.4 ภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม (metabolic acidosis) เป็นผลจากการที่เลือดไปเลี้ยงเซลล์ลดลง ทำให้ร่างกายมีการเผาผลาญแบบไม่ใช้ Oxygen (anaerobic metabolism) ทำให้มี acid end product เกิดขึ้น
2.4 ผลกระทบต่อระบบหายใจ ทำให้มีการเพิ่มของ pulmonary vascular resistance พบว่า ในระยะ 24-48 ชั่วโมงแรกที่ให้ของเหลวทดแทนจำนวนมากและรวดเร็ว มักไม่เกิด pulmonary edema อย่างไรก็ตามผลกระทบที่เกิดขึ้นจะขึ้นอยู่กับประเภทของการบาดเจ็บ ที่พบได้คือ
2.4.1 Inhalation Injury อาจเกิดจาก
- Direct thermal injury เป็นการสูดเอาความร้อนหรือไอร้อนเข้าไปโดยตรง ถ้าความร้อนมากกว่า 300O F หรือ 149O C ทำให้เกิดการทำลายของเยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบน เกิดการบวม (edema) หรือมีการหดรัดตัว (spasm) ของหลอดลม ทำให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจได้
- CO poisoning ภาวะพิษของคาร์บอนมอนนอกไซด์ ทำให้ร่างกายขาดออกซิเจน เนื่องจากคาร์บอนมอนนอกไซด์มีคุณสมบัติที่สามารถจับกับ hemoglobin ได้สูงกว่าออกซิเจนถึง 200 เท่า และคาร์บอนมอนนอกไซด์มักรวมตัวกับ myoglobin ในเซลล์กล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงได้ อาการที่เกิดขึ้นเมื่อเกิดภาวะพิษของคาร์บอนมอนนอกไซด์นั้น ขึ้นอยู่กับระดับของคาร์บอนมอนนอกไซด์ที่จับกับ hemoglobin ดังที่นำเสนอในตารางด้านล่าง
Carboxyhemoglobin
|
อาการ
|
0 – 5
15 – 20
20 – 40
40 – 60
> 60
|
ไม่มีอาการ
ปวดศีรษะ สับสน
ไม่ทราบสถานที่ เวลา บุคคล (disorientation) กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ การมองเห็นเปลี่ยนแปลง
ประสาทหลอน coma และ shock ได้
อัตราตาย > 60 %
|
- Smoke inhalation ทำให้เกิดการทำลายของทางเดินหายใจส่วนล่าง (lower airway) จากพิษของสารเคมีที่เกิดจากการเผาไหม้ และจากการสูดเอาผลิตผลที่เกิดจาการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์ทำให้เกิด chemical pneumonitis ได้ แก๊สพิษที่เป็นอันตรายต่อทางเดินหายใจ ได้แก่ aldehydes, nitrogen dioxine, sulpher เป็นต้น จะไปทำให้การทำงานของ cilia และ surfactant เยื่อบุ (mucosa) บวม เกิด bronchospasm จากการมีแผลที่ mucosa ทำให้มีการสะสมของ exudates และ epithelial cast ในทางเดินหายใจเกิด atelectasis และ adult respiratory distress syndrome (ARDS) ได้
2.4.2 Circumferential thickness skin burn รอบๆลำตัวโดยเฉพาะรอบทรวงอก ทำให้ทรวงอกไม่สามารถขยายตัวได้เต็มที่
2.5 ผลกระทบต่อระบบต่อมไร้ท่อ การบาดเจ็บจากแผลไหม้ทำให้ผู้ป่วยเผชิญกับภาวะเครียด hypothalamus ถูกกระตุ้นให้หลั่งฮอร์โมนไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง adrenocorticotropic hormone (ACTH) ACTH จะไปกระตุ้น adrenal medulla ให้หลั่ง glucagon ส่งเสริมให้มีการสลายคาร์โบไฮเดรตในตับ (glycogenolysis) และมีการผลิตน้ำตาลในร่างกายจากการสังเคราะห์กลูโคส (gluconeogenesis) ขณะเดียวกันจะยับยั้งการหลั่ง เรียกว่า pseudodiabetic ได้ (ส่วน adrenal cortex จะถูกกระตุ้นจาก ACTH ให้หลั่ง aldosterone ในกรณีที่ร่างกายมีปริมาณโซเดียมในเลือดลดน้อยลง และจากภาวะ hypovolemia)
2.6 ผลกระทบต่อการเผาผลาญอาหาร ผู้ป่วยแผลไหม้จะมี metabolic response ที่ รุนแรงมากกว่าการบาดเจ็บชนิดอื่น ทั้งจาก
- endocrine response จาก cathecholamines ทำให้มี glycogenolysis และ gluconeogenesis
- insensible water loss ทำให้ร่างกายต้องใช้ความร้อนจำนวนหนึ่งคือประมาณ 0.58 แคลอรี่ / จำนวน insensible water loss 1 มล. ที่ต้องสูญเสียไปจากภาวะ hypermetabolic process นี้ ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียพลังงานที่เก็บสะสมไว้เป็นผลให้มี negative nitrogen balance ที่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว กระทบต่อการหายของแผล รวมทั้งภูมิต้านทานของร่างกาย
2.7 ผลกระทบต่อภูมิคุ้มกัน ผิวหนังที่ถูกทำลายโดยตรงมีผลให้ host defense mechanism สูญเสียไป และทำให้เกิดความบกพร่องในระบบภูมิคุ้มกันทั้งในแง่ของ antibody และ immunoglobulin พบว่าระดับของ Immunoglobulin G (IgG )ในผู้ป่วยแผลไหม้รุนแรงจะลดลงอย่างมากในช่วงสัปดาห์แรก ผู้ป่วยจึงติดเชื้อได้ง่าย
2.8 ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร mucosa blood flow ลดลง เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะภายในตีบ ทำให้การดูดซึมของน้ำและการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงหรือหายไป เกิดภาวะลำไส้หยุดทำงาน (paralytic ileus) ของเหลวไหลออกมานอกเส้นเลือดเข้าไปในกระเพาะอาหาร พบมีลมและน้ำคั่งมาก ผู้ป่วยอาจมีอาเจียน ท้องอืดแน่น การขาดเลือดมาเลี้ยงลำไส้นานทำให้เยื่อบุ ลำไส้ตายและติดเชื้อได้ง่าย
2.9 ผลกระทบต่อกล้ามเนื้อและโครงกระดูก กล้ามเนื้อที่ถูกทำลายและตายจะปล่อย myoglobin ออกมาและขับออกมาทางปัสสาวะ (myoglobilinuria) โดย myoglobin จะถูกส่งมาทางไตเพื่อขับออก แต่อาจจะไปทำให้เกิดการอุดกั้น renal tubules ได้จากขนาดที่ใหญ่ เกิด acute tabular necrosis และทำให้เกิด acute renal failure ได้ในที่สุด แผลไหม้บางแห่งอาจลึกถึงกระดูกถ้าการรักษาไม่ดีจะเกิดการอักเสบตามมา บริเวณรอบข้อมีภาวะแทรกซ้อนคือ ข้อติด การหดรั้งตามข้อพับต่างๆ เพราะมีพังผืดเหนียว ทำให้ผิดรูปร่างไปจากเดิม
