การเย็บแผล

การเย็บแผล เป็นหัตถการที่อยู่ในขอบเขต ซึ่งผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ สามารถปฏิบัติได้ โดยก่อนปฏิบัติหัตถการใด ๆ ควรมีการประเมินเสียก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อท่านต้องพบผู้ป่วยที่มีบาดแผลมา และจะต้องลงความเห็นว่า ควรเย็บหรือไม่ควรเย็บ

  
(ขอบคุณวิดีโอจาก Youtube.com โดย คุณกัญญาภัทร บุญประคม)

ซึ่งการประเมินบาดแผล ประกอบด้วย

1. ดูการสูญเสียเลือด ว่ามีเลือดออกภายนอกให้เห็น หรือว่ามีเลือดออกภายใน ซึ่งต้องประเมินโดยใช้ สัญญาชีพเป็นหลัก และอื่น ๆ ประกอบ 
2. ดูขนาดและลักษณะของบาดแผล ว่ามี การถลอก ฟกช้ำ ห้อเลือด หรือแผล

วัตถุประสงค์ในการเย็บแผล 

• เพื่อการห้ามเลือด (Stop Bleeding)
• ซ่อมแซมส่วนที่บาดเจ็บ (Reconstruction)
• ลดอาการปวดและการติดเชื้อ (Decrease pain and infection)
• ลดรอยแผลเป็นที่อาจเกิดจากบาดแผลนั้น ๆ (Reduce scar)
• รวมถึงเพิ่มการหายของแผล (Increase healing of ulcer)

สำหรับบาดแผลที่ไม่ควรเย็บ มีดังนี้

• สุนัขกัด 
• ตกน้ำครำ 
• แผลติดเชื้อ 

ยกเว้นอวัยวะสำคัญ อาจพิจารณาเย็บ

เครื่องมือสำหรับเย็บแผล

1. ชุดเย็บแผล ซึ่งประกอบด้วย

• Tooth Forceps ใช้สำหรับหยิบจับภายนอก เช่น ผิวหนัง หรือถ้าหากต้องการหยิบจับภายใน อาจเป็นประเภทของการหยิบจับพังผืด 
• Non Tooth Forceps ใช้หยิบจับภายใน 
• Needle Holder ใช้สำหรับการจับเข็ม เพื่อคุมน้ำหนัก และทิศทางในการเย็บแผล 
• วัสดุเย็บ หรือด้าย ที่ใช้กันโดยทั่วไปคือ Silk และ Nylon เป็นด้ายที่ใช้เย็บภายนอกแต่ Silk จะมีราคาถูกกว่า นอกจากนั้นก็จะมีไหมละลาย (Chromic Catgut) ซึ่งใช้สำหรับเย็บอวัยวะภายใน โดยจะกล่าวโดยละเอียดในหัวข้อวัสดุเย็บต่อไป 
• กรรไกรตัดไหม ข้อสังเกตของกรรไกรตัดไหมคือ ส่วนใหญ่ด้านหนึ่งจะมน แต่อีกด้านหนึ่งจะมีปลายแหลม 

2. ยาชาเฉพาะที่

หลักการเย็บแผล 

1. ยึดหลักปราศจากเชื้อ (Sterile Technique) โดยเฉพาะการใส่ถุงมือ
2. เลือกเข็มให้เหมาะกับแผลที่จะเย็บ เข็ม Cutting คือเข็มที่มีคมด้านข้าง ใช้สำหรับเย็บเนื้อที่มีความเหนียว เช่น พังผืด ผิวหนัง และเอ็นต่างๆ เป็นต้น เข็ม Taper หรือ เข็มกลม (Round) ใช้สำหรับเย็บเนื้อที่อ่อนและไม่ต้องการให้ขอบเข็มบาดเนื้อได้แก่การเย็บลำไส้ กล้ามเนื้อ ต่อมต่างๆ และหลอดเลือด ปลอกประสาท เป็นต้น เข็มโค้งมาก สำหรับเย็บแผลแคบๆ เข็มโค้งน้อย สำหรับแผลที่มีเนื้อที่เย็บกว้าง
3. การจับเข็มถ้าเป็นเข็มเย็บผ้าหรือเข็มตรงใช้มือจับเย็บ แต่ถ้าเป็นเข็มโค้ง ต้องใช้คีมจับเข็มที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็ม เพราะหากจับที่ปลายเข็มมากไป จะทำให้แทงเข็มผ่านโค้งเข้าไปในเนื้อที่จะเย็บลำบาก สนด้ายที่จะใช้เย็บเข้าที่รูเข็ม ตัดด้ายให้เหลือความยาวประมาณ 1 คืบ
4. การใช้คีมจับเข็ม (Needle Holder) ควรจับให้ด้ามอยู่ในอุ้งมือ นิ้วชี้วางใกล้กับข้อต่อ เพื่อจะตักได้มั่นคงและแม่นยำ
5. เวลาตักควรปักเข็มลงไปตรงๆให้ตั้งฉากกับผิวหนัง หรือเนื้อที่จะเย็บ เพราะจะทำให้ง่าย ไม่ควรตักเฉียง เพราะผิวหนังที่จะถูกเย็บจะมีความยาวมากทำให้เย็บยาก และการปักเข็มควรปักให้ห่างจากขอบแผลพอสมควร
6. หมุนเข็มให้ปลายเข็มเสยขึ้น โดยใช้ข้อมือ อย่าดันไปตรงๆ เพราะเข็มโค้งอาจจะหัก ให้ปล่อยคีบจากโคนเข็มมาจับปลายที่โผล่พ้นผิวหนังอีกด้านหนึ่งของแผลขึ้นมา ให้ปลายแหลม(ถ้าจับตรงปลายแหลม จะทำให้งอหรือทื่อ) แล้วค่อยๆหมุนเข็มตามความโค้งของเข็ม จนกระทั้งโคนเข็มหลุดจากผิวหนัง
7. ใช้มือซ้ายจับโคนเชือกไว้ มือขวาถือคีมจับเข็มรูดออกไปจนเข็มหลุดจากเชือกแล้ววางคีมมาจับปลายเชือกอีกด้านหนึ่ง จัดความยาวของเชือกสองด้านให้เท่ากัน พร้อมกับดึงขอบแผลให้มาติดกันแล้วผูกเงื่อนตาย
8. ใช้กรรไกรตัดไหม ตัดด้ายโดยให้เหลือโคนไว้ ยาวประมาณครึ่งเซนติเมตร จะเย็บกี่เข็มก็สุดแล้วแต่ความยาวของแผล โดยทั่วไปจะเย็บแต่ละเปลาะห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร ถ้ายังเห็นว่าห่างเกินไปอาจเย็บเสริมตรงกลางได้ และในกรณีที่แผลใหญ่มากอาจเย็บเสริมตรงกลางได้ และในกรณีที่แผลใหญ่มากอาจตักเข็ม 2 ครั้ง

วัสดุในการเย็บแผล

ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ วัสดุที่ละลายได้เองและชนิดที่ไม่ละลาย

1. วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable Sutures) ประกอบด้วยเส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ Catgut ทำมาจาก Collagen ใน Submucosa ของลำไส้แกะหรือวัว ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เริ่มยุ่ยและแตกภายใน 4-5 วัน และจะหมดไปภายใน 2 สัปดาห์ เส้นใยสังเคราะห์เช่น Polyglycolic acid (Dexon), Polyglycan (Vicryl) และ Polydioxanone (PDS)

• Plain catgut ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก เช่น บริเวณปาก ลำตัวที่แผลไม่ลึก 
• Chromic catgut ละลายได้ช้า 10-20 วัน ไม่ค่อยระคายเคือง ใช้ในการเย็บกล้ามเนื้อที่ต้องใช้ระยะเวลานานเพื่อที่จะทำให้แผลติด

2. วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-Absorbable Sutures) ประกอบด้วยเส้นใยตามธรรมชาติ เช่นไหมดำ (Silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลาย แต่ทำจากเส้นใยหลายเส้นมาประกอบกันจึงทำให้มีซอกมุมที่มีเชื้อแบคทีเรียหลบซ่อนได้ วัสดุเหล่านี้จะเปราะเมื่ออยู่ในเนื้อเยื่อประมาณ 1 ปี ด้ายมีหลาย ขนาด ตั้งแต่

0/0 มีขนาดใหญ่ แรงดึงรั้งมาก เหมาะสำหรับเย็บแผลบริเวณที่มีผิวหนังหนา เช่น หนังศีรษะ
2/0 สำหรับเย็บบริเวณเท้า
3/0 และ 4/0 สำหรับเย็บแขนขา ลำตัว

• เส้นใยสังเคราะห์ เช่น Nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมดำ แต่ผูกปมยากและคลายง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อมากแต่ผูกปมลำบาก 
• วัสดุที่เย็บเป็นโลหะอาจมาในรูปแบบสำเร็จรูป (Staples) ซึ่งใช้เฉพาะงาน เช่น ต่อกระเพาะหรือลำไส้ Tape มีการนำเทปมาใช้ปิดแผลที่ผิวหนังแทนวัสดุเย็บ ใช้ง่าย จะติดแน่นขึ้นถ้าทาผิวหนังด้วย Tincture Benzoin ก่อน ไม่เหมาะในบริเวณที่มีเหงื่อมาก เช่น รักแร้ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือ บริเวณที่เคลื่อนไหวมากเช่น ข้อพับ หรือแผลที่มีน้ำเหลืองซึมหรือเปียกชื้นมาก

การฉีดยาชา เลือกให้เหมาะกับแผลที่จะฉีด

• Xylocaine without adrenaline เป็นยาชาเฉพาะที่ที่ออกฤทธิ์ได้เร็วมาก การกระจายฤทธิ์ได้ดี และมีฤทธิ์อยู่ได้นานไม่ระคายเคือง
• Xylocaine with adrenaline ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เส้นโลหิตหดตัว เลือดที่ออกจากบาดแผลจะออกน้อยลง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากบาดแผลมาก แต่ควรระวังในการฉีดโดยเฉพาะอวัยวะส่วนปลายของร่างกาย เช่น ปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า ติ่งหู ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เส้นโลหิตหดตัวทำให้เกิด Cyanosis และ gangrene

ลักษณะการเย็บแผล

ลักษณะการเย็บแผล แบ่งเป็น 2 ประเภท ดังนี้

1. เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ (interupted) ได้แก่ การเย็บธรรมดา (plaininterupted) โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังที่จะเย็บเพียงครั้งเดียวและผูกไหมเป็นปมไว้ด้านข้าง ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมใช้มากหรือการเย็บแบบสองชั้น(mattressinterupted)โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังลึกจากขอบแผลข้างหนึ่งไปยังอีกข้างหนึ่งแล้วย้อนกลับมาตักขอบแผลตื้น ๆ ให้โผล่ใกล้ตำแหน่งที่ตักครั้งแรกจึงผูกปมวิธีนี้จะไม่มีเส้นไหมเย็บข้ามขอบแผล
2. เย็บแผลโดยใช้ไหมต่อเนื่อง (continuous interupted) โดยผูกปมเฉพาะเข็มแรกและเข็มสุดท้ายมี 3 วิธีคือ

• การเย็บต่อเนื่องด้วยวิธีธรรมดา (plain continuous)
• การเย็บต่อเนื่องชนิดสองชั้น (mattress continuous)
• การเย็บต่อเนื่องชนิดพันทบ (blanket continuous)

การตัดไหม

โดยทั่วไปการตัดไหมจะทำให้วันที่ 7-10 ภายหลังการผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจุดมุ่งหมายในการเย็บแผล ตำแหน่งแผลและถ้าปล่อยไว้นานเกินไปจะทำให้เกิดการอักเสบและแผลแยกในภายหลังได้

1. ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitchess off) 
2. ไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตาม ผิวหนัง ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบได้ 
3. ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ ขอบแผลติดกัน 

วิธีตัดไหม

1. ทำความสะอาดบาดแผล โดยใช้แอลกอฮอล์เช็ดรอบแผล และอาจใช้ไฮโดรเจนเปอร์ ออกไซด์เช็ดคราบที่ไหมเย็บ (suture) ออก 
2. การตัดไหมที่เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยวจับ ชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือส่วนของจะเห็นไปใต้ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา 2 เส้น และใช้สอดปลายกรรไกรสำหรับตัดไหมในแนวราบขนานกับผิวหนัง ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิด ผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูก แล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก 
3. การตัดไหมที่เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บธรรมดา 
4. การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรก และอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้อันแรก และส่วนที่อยู่ชิด ผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย สำหรับไหมที่เย็บต่อเนื่องชนิดทบห่วง ให้ใช้กรรไกร ตัดไหม ส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงข้ามกับที่พันทบเป็นห่วงทีละอัน และดึงออก