COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD

          โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หมายถึง ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจโดยมีการอุดกั้นของทางเดินลมหายใจอย่างถาวร เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงภายในหลอดลมหรือในเนื้อปอด ทำให้หลอดลมตีบแคบลง การดำเนินของโรคจะค่อยๆ เลวลง โดยไม่กลับคืนสู่สภาพปกติ ใน COPD จะเพิ่มขึ้น และอัตราการไหลของอากาศตอนหายใจออกจะช้าลง และลำบากกว่าหายใจเข้า

ระบาดวิทยา

COPD เป็นสาเหตุของการตายและความพิการที่สำคัญโรคนี้มักจะพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 8 – 10 เท่า เนื่องจากผู้ชายสูบบุหรี่มากกว่าผู้หญิง เมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น กระทำกิจกรรมต่างๆ ได้น้อยลง และจำต้องพึ่งพาบุคคลอื่นมากขึ้น ซึ่งจะทำให้เกิดปัญหาทางด้านครอบครัว สังคม และเศรษฐกิจตามมา

ในปัจจุบันนี้จำนวนผู้ป่วย COPD มีมากขึ้น เนื่องจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้คือ

1. อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย COPD มีมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วย COPD มีชีวิตยืนยาวขึ้นจากความก้าวหน้าในการรักษา 
2. แพทย์สามารถค้นพบและวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้น 
3. ชีวิตของมนุษย์ยืนยาวขึ้น

สาเหตุ

สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแต่เชื่อว่าปัจจัยต่างๆ ที่คิดว่าน่าจะทำให้เกิด คือ

1. การสูบบุหรี่ มีข้อมูลหลายอย่างที่แสดงถึงความเกี่ยวพันระหว่างการสูบบุหรี่กับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เป็นต้นว่า

• สถิติโรคนี้เพิ่มขึ้นได้สัดส่วนกับปริมาณการสูบบุหรี่ 
• โรคนี้พบในหมู่ประชากรที่สูบบุหรี่สูงกว่าหมู่ประชากรที่ไม่สูบบุหรี่ ยิ่งกลุ่มสูบบุหรี่จัดก็ยิ่งพบมากขึ้นตามส่วน โดยเฉลี่ยจะพบโรคนี้ในหมู่ประชากรที่สูบบุหรี่จัด (เกินกว่าสองซองต่อวัน เป็นเวลา 20 ปี) ประมาณ 18 เท่า ของหมู่ประชากรที่ไม่สูบบุหรี่
• การทดลองในสุนัข ของออร์บาซ กับคณะ โดยให้สุนัขสูบบุหรี่ทางท่อหลอดลมคอ ผลการทดลองพบว่า กลุ่มสุนัขที่สูบบุหรี่จัด (9 มวน/วัน เป็นเวลา 29 เดือน) นั้น มีการเปลี่ยนแปลงที่มีลักษณะของหลอดลมอักเสบ และถุงลมปอดพองปรากฏทุกตัว ส่วนสุนัขกลุ่มที่สูบบุหรี่น้อยก็พบอัตราของถุงลมปอดพองลดลง ส่วนกลุ่มควบคุมไม่พบความผิดปกติเลย ในควันบุหรี่มีสารระคายเคือง ได้แก่ ไนโตรเจนไดออกไซด์ ซัลไฟต์ และอะโครลีน ซึ่งออกฤทธิ์ต่อหลอดลม 2 ประการคือ

• ก. ทำให้ขนกวัดของเยื่อบุหลอดลมเสียหน้าที่

• ข.ทำให้เซลล์ขับมูก หลั่งน้ำมูกมากขึ้น 

เมื่อมีการพัดโบกของขนกวัดเสื่อมหน้าที่ และมีการหลั่งน้ำมูกมากขึ้น จะทำให้สิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่หลอดลมคั่งค้างได้ง่าย การอักเสบของหลอดลมจึงเกิดขึ้นได้ง่ายเช่นกัน เมื่อมีการอักเสบของหลอดลมเกิดขึ้นซ้ำๆ นับแรมปีก็จะทำให้ผนังหลอดลมหนาขึ้น และท่อของหลอดลมแคบลง ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของโรค นอกจากนี้บุหรี่ทำลายเซลล์แมคโครฟาจในถุงลม ทำลายผนังกั้นระหว่างถุงลม ทำให้ถุงลมปอดพอง

2. มลภาวะทางอากาศ ความสัมพันธ์ระหว่างมลภาวะทางอากาศกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไม่ค่อยชัดเจนเท่ากับบุหรี่ เพราะสารระคายเคืองต่างๆ ที่ปรากฏในบรรยากาศมีปริมาณไม่มากเท่ากับที่พบในควันบุหรี่

ข้อมูลทางสถิติ ซึ่งพอจะเป็นหลักฐานสนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างมลภาวะทางอากาศกับโรคทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง ก็คืออัตราการพบโรคนี้ในเมืองใหญ่ที่มีมลภาวะทางอากาศเกิดขึ้นนั้น มีมากกว่าในชนบทใหญ่ๆ  เชื่อว่า ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ (SO2) ซึ่งเกิดจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงประเภทถ่านหินในโรงงานอุตสาหกรรม ทำให้การกำเริบของโรคบ่อยขึ้นในช่วงเวลาที่ความเข้มข้นของซัลเฟอร์ไดออกไซด์ในบรรยากาศมีสูงขึ้น และอัตราการตายของโรคพบมากขึ้นในช่วงเวลาที่บรรยากาศมีซัลไดออกไซด์มากขึ้น

3. การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซิน (Alpha 1 antitrypsin)
แอลฟา 1 แอนทริพซิน เป็นโปรตีนสร้างจากตับมีค่าประมาณ 240 มก.% มีคุณสมบัติต้านฤทธิ์ของเอนไวม์ ซึ่งย่อยโปรตีนต่างๆ เช่น ตริฟซิน คอลลาจิเนส (Trypsin Collagenase)และอีลาสเทส (Elastase) บางคนจึงเรียกว่า แอลฟา 1 แอนติโปรเทียส (α – Antiprotease)
หน้าที่ของโปรตีนชนิดนี้เกี่ยวข้องกับการเกิดถุงลมปอดพองอย่างไรยังไม่ทราบแน่ แต่เชื่อว่าโปรตีนดังกล่าวช่วยยับยั้งการทำลายเนื้อเยื่อ  ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นมากเกินไปในขณะที่มีการอักเสบของหลอดลม การขาดโปรตีนชนิดนี้จึงเชื่อว่า ทำให้เกิดการทำลายของหลอดลมและผนังถุงลมมากขึ้นในขณะที่มีการอักเสบ และเกิดถุงลมปอดพองตามมา

4. การติดเชื้อ ผู้ป่วยที่เป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มักมีประวัติติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนบ่อยๆ การอักเสบทำให้มีการทำลายเยื่อบุผิว เกิดเป็นแผลเป็นและชั้นใต้เยื่อบุผิวหนาขึ้น ทำให้หลอดลมตีบแคบถาวร

5. อายุ เมื่ออายุมากขึ้น ความยืดหยุ่นของเนื้อปอดน้อยลงใยเยื่อเหนียวและคอลลาเจน (Elastic & Collagen Fiber) ที่ช่วยทำให้หลอดลมฝอยไม่แฟบขณะหายใจออกทำหน้าที่น้อยลง

พยาธิสภาพ

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคหืดและถุงลมโป่งพองแตกต่างกัน แต่มีหลายอย่างเหมือนๆ กัน ลักษณะและความก้าวหน้าของ COPD พอสรุปได้ดังนี้

1. มีเสมหะในหลอดลม ผนังของหลอดลมบวม การระบาดของอากาศในถุงลมไม่เท่ากัน ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อหรือจากภูมิแพ้
2. ถุงลมบางส่วนโป่งพอง บางส่วนแฟบ
3. การขยายของทรวงอกลดลง จากการอุดกั้นที่เกิดขึ้นตลอดเวลาของหลอดลม มีอากาศขังอยู่ในปอด และทรวงอกขยายมากขึ้น
4. มีการทำลายของเนื้อปอด (lung parenchyrna) และปอดจะสูญเสียความยืด หยุ่น ปัจจัยเหล่านี้เป็นสาเหตุให้เกิดความดันในปอดสูงขึ้น (เป็นลบน้อยลง) ซึ่งทำให้หลอดลม bronchiole และ bronchi แฟบ
5. เนื่องจากความยืดหยุ่นของปอดลดลง ทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงจากน้ำหนักของ viscera ในช่องท้อง
6. Tidal volume, vital capacity และ inspiratory reserve ซึ่งจำเป็นสำหรับการไอที่มีประสิทธิภาพจะลดลง เนื่องจากการยืดขยายของทรวงอกลดลง
7. ผู้ป่วยจะหายใจลำบากมากขึ้น ต้องออกแรงหายใจ ทำให้อ่อนเพลีย ไปไหนไม่ค่อยไหว ต้องนั่งๆ นอนๆ อยู่ในบ้าน ต้องใช้กล้ามเนื้ออื่นๆ นอกเหนือจากที่เคยใช้ช่วยในการหายใจ เช่น กล้ามเนื้อที่คอ ไหล่ หน้าท้อง ต้องเป่าปาก เวลาหายใจออก เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ลมหายใจออกนานขึ้น
8. การระบายของอากาศในถุงลม (alveolar ventilation) ของผู้ป่วยจะลดลงอย่างมาก และเป็นอย่างถาวร เกิดมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ขาดออกซิเจน และร่างกายมีภาวะเป็นกรดจากการหายใจ (chronic respiratory acidosis) เนื่องจากกลุ่มอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจ มีอากาศคั่งอยู่ในถุงลม ผนังหลอดลมอ่อนแอ และถุงลมขาด ทำให้ถุงลมบางส่วนแฟบ บางส่วนโป่งพอง กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ยมากขึ้น และเป็นอย่างเรื้อรัง
9. เมื่อภาวะของผู้ป่วยเลวลงเรื่อยๆ การขาดออกซิเจน ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงลง การทำงานของไตผิดปกติ เพิ่ม permeability ของหลอดเลือดฝอย และทำให้เม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (polycythemia) เบื่ออาหารและน้ำหนักลดลง
10. เพิ่มตัว buffer ของร่างกาย โดยการที่พยายามปรับชดเชยต่อภาวะที่ร่างกายเป็นกรด จากการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
11. ความสามารถของผู้ป่วยที่จะเผชิญกับภาวะเครียดต่างๆ ในชีวิตจะลดลง เกิดการ ติดเชื้อของทางเดินหายใจบ่อย เช่น หลอดลมอักเสบอย่างเฉียบพลัน ปอดบวม อาจเกิดภาวะหัวใจวายจากโรคปอด (Corpulmonale) ภาวะการหายใจล้มเหลว หมดสติและถึงแก่กรรมได้การวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง

1. ประวัติอาการ

1.1 ประวัติการสูบบุหรี่ หรือทางเดินหายใจได้รับการระคายเคือง มีประวัติการเป็นโรคทางเดินการหายใจมาก่อน เช่น การติดเชื้อ การแพ้ ประวัติการไอเรื้อรัง ประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรคทางเดินหายใจ ประวัติการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ และประวัติมีอาการอ่อนเพลีย

1.2 ประวัติอาการของการหายล้มเหลว ได้แก่ ปวดศรีษะ หัวใจเต้นแรง หงุดหงิด ฉุนเฉียว มือสั่น กังวล ความจำเสื่อม ง่วงซึม เวียนศรีษะ ความรู้สึกสับสน อาจชักและหมดสติ

1.3 ประวัติการเบื่ออาหาร ท้องอืดเฟ้อ น้ำหนักลด อาการของหัวใจข้างขวาวาย เช่น ปวดใต้กระดูกอก บวมบริเวณเท้า

1.4 ประวัติการใช้ยาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ เช่น ยาขยายหลอดลมทั้งชนิดรับประทาน สูดดมและสเปรย์

2. การตรวจร่างกาย

• ผิวกายคล้ำ เนื่องจากโลหิตพร่องออกซิเจนมีความอิ่มตัวออกซิเจนต่ำ 
• การหายใจเกิน เป็นลักษณะการหายใจแรง ผู้ป่วยจะห่อปากหายใจออก นั่งตัวโย้มาข้างหน้าและวางแขนบนที่พัก เช่น ท้าวแขนกับเก้าอี้หรือโต๊ะ และใช้กล้ามเนื้อ สเตอร์โนไคลโดมาสตอยด์ และทราปิเชียส ช่วยหายใจ อาจมีผิวกายเป็นสีชมพู 
• การหายใจน้อยกว่าปกติ มีลักษณะการหายใจแผ่ว ผู้ป่วยมักมีผิวกายเขียวคล้ำ 
• ลูกกระเดือกเคลื่อนที่มากกว่าปกติ เกิดจากขณะหายใจเข้าหลอดลมถูกดึงลง มากกว่าปกติ ประกอบกับกระดูกหน้าอกถูกยกสูงขึ้น จึงมองเห็นลูกกะเดือกเคลื่อนขึ้นลงตามการหายใจ 
• อกถังเบียร์ เกิดจากมีอาการคั่งในปอดมากเกินไป 
• มีการบุ๋มของแอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า และช่องระหว่างซี่โครงขณะหายใจเข้าเกิดจากความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดลดต่ำมากขณะหายใจเข้า แสดงว่ามีการอุดกั้นของทางเดินการหายใจส่วนล่างอย่างรุนแรง 
• ลักษณะคล้ายกลุ่มหลอดโลหิตดำ สุปีเรียร์ และอินฟีเรียร์ วินา คาว่า อุดกั้นเรื้อรัง คือ บวมที่หน้า คอ อกส่วนบนและแขนขาทั้งสองข้าง ผิวกายบริเวณเหล่านี้เขียวคล้ำ หลอดโลหิตดำจุกกุล่าร์โป่ง เห็นได้ชัดเจนขณะหายใจออก เกิดจากความดันในช่องทรวงอกสูงขึ้น และยังทำให้หลอดโลหิตดำไหลกลับเข้าหัวใจห้องขวาลำบาก 
• การเคลื่อนไหวของทรวงอกจะลดลงในโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและมาก ขึ้นในโรคถุงลมปอดพอง 
• คลำได้หลอดลมส่วนคอส่วนเหนือกระดูกหน้าอกทั้งสอง และหลอดลมคอ กระตุก เนื่องจากหลอดลมถูกดึงลงต่ำและปอดพองมากดันกระบังต่ำลง หัวใจถูกดึงตามลงไปด้วย ทำให้เอออร์ต้าเอนไปแนบกับหลอดลมใหญ่ข้างซ้าย เมื่อเอออร์ต้าพองตัวเต้นตามการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายก็จะกดให้หลอดลมใหญ่ข้างซ้ายต่ำลงเป็นจังหวะด้วย นอกจากนี้ยังคลำได้การเคลื่อนไหวของทรวงอกตามการหายใจลดน้อยลงด้วย นอกจากนี้จะคลำได้ อาการของฮูฟเวอร์ ได้แก่ คลำได้ขอบชายโครงทั้งสองข้างเคลื่อนเข้าหาแนวกลางแทนที่จะเผยออกเช่นคนปกติทั่วไป การสั่นสะเทือนของเสียงพูดน้อยกว่าปกติและอาจคลำได้ตับ 
• การเคาะทรวงอก จะพบช่วงการเคลื่อนไหวของกระบังลมสั้นกว่าปกติ เคาะ ได้เสียงก้องทั่วทรวงอก บริเวณทึบที่หัวใจจะแคบและเสียงทึบของตับต่ำกว่าตำแหน่งปกติ 
• การตรวจโดยการฟังจะพบเสียงหวีดหวือ เสียงหายใจเข้าเบาทั่วบริเวณปอด เสียงหายใจออกยาวกว่าปกติ เสียงกร็อบแกร็ปจะได้ยินตลอดเมื่อหายใจเข้า 

3. การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ 

• การวิเคราะห์แก็สในโลหิตแดง ระบบความดันบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์สูง ความดันบางส่วนของออกซิเจนต่ำมีความเป็นกรดของกายหายใจ 
• การตรวจหน้าที่การทำงานของปอด จากการบันทึกการหายใจด้วย สไปโรแกรม ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่หลังหายใจเข้าเต็มที่ใน 1 วินาทีแรกลดลง ในรายที่มีการอุดกั้นมากๆ และมีอากาศถูกขังอยู่ในปอดมาก ความจุของปอดที่หายใจออกอย่างเร็วและแรงเต็มที่หลังจากหายใจเข้าเต็มที่จะลดลง และเทียบสัดส่วนแล้วลดลงด้วย ความจุทั้งหมดของปอดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นถุงลมปอดโป่งพอง ปริมาตรของอากาศที่ยังเหลืออยู่ในปอดหลังจากหายใจออกปกติเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเป็นถุงลมปอดพอง และอาจปกติในผู้ป่วยที่หลอดลมอักเสบเรื้อรังอย่างเดียว 
• การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบกระบังลมราบตรง เส้นผ่าศูนย์กลางของหน้าอก จากด้านหน้าถึงด้านหลังยาวขึ้น ในผู้ป่วยถุงลมปอดพอง พบหลอดโลหิตจางลง ช่องระหว่างซี่โครงกว้างกว่าปกติ

การประเมินผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง  Read More >>>>>