การประเมินผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
- A.P.diameter เพิ่มขึ้น รูปร่างคล้ายถังเบียร์ (barrel chost) หายใจเข้ายาวเสียงหายใจเข้าเบาลง ฟังเสียงลมเข้าปอดมีเสียงอื่นแทรกหรือมี hyperventilation การขยายของทรวงอกขณะหายใจเข้าออกลดลง ตับโต
- ไอแห้งๆ หรือมีเสมหะเหนียว หรือปนหนองหรือเลือด
- หัวใจห้องล่างขวาโต ECG พบว่า right axis deviation “p pulmonale”
- กระบังลมแบนต่ำลงมีช่องว่างได้กระดูกยอดอกทางด้านหลังเพิ่มขึ้น
- พูดได้ไม่ยาวต้องหยุดเพื่อหายใจ เป่ารมฝีปากขณะหายใจออก
- ได้ยินเสียง rhonchi เมื่อหายใจออกสุดเนื่องจากมีเยื่อเมือกในทางเดินหายใจ
- เสียงลมหายใจเข้าปอดเบา เนื่องจากจำนวนอากาศลดลง มีน้ำใต้เยื่อหุ้มปอดหรือมีการทำลายเนื้อปอด
- Clubbing เล็บมีแนวเป็นเส้นตามยาว มือแดงเนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น เมื่อคาร์บอนไดออกไซด์คั่งมากขึ้น ทำให้หลอดเลือดแดงขยาย มือสั่น เนื่องจากขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
กระสับกระส่าย งุนงง ง่วงซึม หมดสติ ปวดศรีษะ (ตอนกลางคืน หรือเมื่อตื่นนอน) ฝันร้าย นอนไม่ค่อยหลับ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงในระดับของออกซิเจน คาร์บอนไดออกไซด์ และไฮโดรเจน สมองไวต่อความเปลี่ยนแปลงต่างๆ เหล่านี้
ความดันโลหิต
เวลาหายใจเข้าชีพจรเบาลง (pulsus paradox) เนื่องจากความพยายามที่จะหายใจมีผลต่อจำนวนเลือดที่ไหลกลับหัวใจ ในขณะหายใจเข้า ความดันในปอดจะเพิ่มขึ้น
เม็ดเลือดแดง
มีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (polycythemia) เนื่องจากการปรับชดเชยต่อภาวะการขาดออกซิเจน
หัวใจ
หัวใจซีกขวาล่างจะทำงานหนักและโตขึ้น (corplmonale) เนื่องจากความดันใน ปอดเพิ่มขึ้น (pulmonary hypertension) ซึ่งเป็นผลจากการขาดออกซิเจน และร่างกายมีภาวะเป็นกรด ตับโตขึ้น บวมตามปลายมือปลายเท้า มี corpulmonale ได้ยินเสียงหัวใจตรงบริเวณ epigastruim ECG P wave สูงแหลม และแนวแกนกลางเคลื่อนมาทางขวา
หลอดเลือด
หลอดเลือดดำโป่งพอง ความดันโลหิตเลือดดำสูงขึ้น เนื่องจากมีการขัดขวางการไหล กลับของเลือดดำสู่หัวใจ (เนื่องจากความดันในหัวใจซีกขวาเพิ่มขึ้น และความดันในช่องอกเปลี่ยนแปลง) มีอาการของภาวะหัวใจซีกขวาวาย คือ หลอดเลือดดำโป่งพอง หลอดเลือดดำที่คอขยายตึง โดยเฉพาะเมื่อกดที่ตับ hepatojugular refiux มีอาการบวมตามปลายมือ ปลายเท้า มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) และมีท้องมาน
อิเลคโตรลัยต์
คลอไรด์ในชีรั่มต่ำ และคาร์บอนไดออกไซด์มรชีรั่มสูง เนื่องจากมีการคั่งของไบคาร์บอเนตไอออน (ซึ่งเป็นผลจากการปรับชดเชยต่อภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ เพื่อทำลายกรดคาร์บอนิค ซึ่งมาจากคาร์บอนไดออกไซด์) จึงขับคลอไรด์ไอออนออกแทน
การวัดสมรรถภาพการทำงานของปอด
ปริมาตรของอากาศที่หายใจออกอย่างรวดเร็วและแรงอย่างเต็มที่ หลังจากหายใจเข้า อย่างเต็มที่ (Forced Vital Capacity หรือ FVC) จะลดลง (ค่า FVC ปกติประมาณ 4.8 ลิตร)ปริมาตรอากาศที่สามารถหายใจออกโดยเร็วและแรงในเวลา 1 วินาที (Forced Expiratory Volume ใน 1 วินาที หรือ FEV1) ลดลง (ค่า FEV1 ปกติประมาณ 3 - 3.5 ลิตร)การดูแลผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน
ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะการหายใจล้มเหลวเรื้อรังจริงๆ มักจะพบโดยบังเอิญ ผู้ป่วยมักจะมาหาแพทย์ด้วยเรื่องอื่นแล้วตรวจพบว่ามี COPD ร่วมด้วย หรือผู้ป่วยอาจจะมาโรงพยาบาลด้วยภาวะการหายใจล้มเหลวเรื้อรังที่เป็นอยู่แล้ว เนื่องจากที่มีสาเหตุที่ทำให้ปอดต้องทำงานมากขึ้น แต่ปอดไม่สามารถจะกระทำได้ในผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลโดยที่โรคยังไม่ก้าวหน้านัก แต่เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวและผู้ป่วยมีชีวิตรอด ผู้ป่วยอาจจะมีชีวิตอยู่ต่อไปได้อีกนาน
สาเหตุชักนำที่ทำให้เกิดการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ในผู้ป่วย COPD ที่พบบ่อย คือ
- หลอดลมอักเสบหรือปอดอักเสบจากการติดเชื้อ
- ถุงลมแตกเข้าช่องปอด (pneumothorax)
- ยาที่กดการหายใจ เช่น ยานอนหลับ ยาระงับประสาท หรือการดมยาสลบ ยาแก้ปวด
- ภาวะหัวใจซีกขวาหรือซีกซ้ายวาย
- โรคแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น มีไข้จากสาเหตุใดก็ตามจะทำให้ร่างกายต้องการออกซิเจนมากขึ้น และต้องขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกมากขึ้น
รายละเอียดในการรักษาพยาบาลในระยะที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน มีดังนี้
1. การรักษาการหดเกร็งของหลอดลม (Bronchospasm)
Theophylline เป็นยาขยายหลอดลมที่สำคัญในการรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน แพทย์มักจะให้ผสมในสารน้ำและหยดให้ทางหลอดเลือดดำ พยาบาลจะต้องดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาอย่างสม่ำเสมอในขนาดที่พอเหมาะ และจะต้องคอยประเมินการหดเกร็งของหลอดลม และฟังอัตราการเต้นของหัวใจผู้ป่วยบ่อยๆ เพราะ Theophyline มีพิษข้างเคียงได้มาก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยานี้ในระหว่างที่มีการเจ็บป่วยอย่างรุนแรง มีรายงานผู้ป่วยชักจาก Theophylline ถึง 9 ราย และตายไป 5 ราย (Bonne,1981)
นอกจากนี้ Theophylline ทำให้ผู้ป่วยงุนงง หัวใจเต้นแรง ใจเต้น ใจสั่น และคลื่นไส้อาเจียน ถ้ามีอาการเหล่านี้พยาบาลจะต้องลดอัตราเร็วที่หยดให้ทางหลอดเลือดดำและจะต้องรายงานแพทย์ แพทย์อาจจะให้เจาะเลือดเพื่อวิเคราะห์หาระดับยาให้พอเหมาะ ยาขยายหลอดลมตัวอื่นๆ ที่ใช้ได้แก่ Bricanyl ซึ่งแพทย์มักจะเปลี่ยนให้ยาขยายหลอดลมรับประทานในขนาดที่ช่วยป้องักนการหดเกร็งตัวของหลอดลมได้ (Bonne 1981)
การใช้ Steroid ในผู้ป่วย COPD พบว่าหน้าที่ของปอดมีทีท่าจะดีขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีเสมหะมากโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือมีอีโอสิโนฟิลในเลือดสูงหรือมีประวัติของโรคหืด หรือโรคภูมิแพ้ในครอบครัว ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาทางคลินิก ซึ่งมีกลุ่มควบคุมแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ถ้าได้รับ corticosteroid คือ methyprednisolone 0.5 มก./กก. ทุก 6 ชั่วโมง ไปจนครบ 72 ชั่วโมง ทำให้หน้าที่ของปอดดีขึ้นกว่ากลุ่มที่ใช้ placebo รักษา (Bonne,1981) ดังนั้นแพทย์บางคนอาจจะให้ corticosteroid เสริมการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ ซึ่งพยาบาลนอกจากจะให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์แล้ว จะต้องคอยเฝ้าระวังเลือดออกในทางเดินอาหารซึ่งเป็นอาการข้างเคียงด้วย
2. การรักษาภาวะการขาดออกซิเจน(hypoxemia)และการรักษาทางเดินหายใจให้โล่ง
การรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันประการแรกที่สำคัญอย่างยิ่งก็คือ การให้ออกซิเจนด้วยความระมัดระวังและการแก้ไขสาเหตุชักนำที่ทำให้เกิดการหายใจล้มเหลวดังกล่าว ความก้าวหน้าในการรักษาภาวะการหายใจล้มเหลวจาก COPD ก็คือการให้ออกซิเจนซึ่งถือเป็นยา และจะต้องให้ในขนาดที่พอเหมาะ เนื่องจาก การให้ออกซิเจนที่มากเกินไปจะทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดคาร์บอนได้ออกไซด์คั่ง ทำให้ร่างกายมีสภาพเป็นกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) เนื่องจากการให้ออกซิเจนที่มากเกินไปจะไปลดการกระตุ้นการหายใจที่เกิดจากการขาดออกซิเจน (hypoxic stimulus) ทำให้ผู้ป่วยหายใจเบาตื้นและอาจช้าลง การระบายอากาศน้อยลงไปอีก จึงเกิดการคั่งของคาราร์บอนไดออกไซด์ดังกล่าว
ผู้ป่วยมักจะตอบสนองต่อการได้รับออกซิเจน โดยระดับความดันออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) จะเพิ่มขึ้น และอาการทางคลินิกจะดีขึ้นขนาดของออกซิเจนที่เหมาะสมคือขนาดที่ไม่ทำให้เกิดคาร์บอนได้ออกไซด์คั่งจนเกิด carbondioxide narcosis และเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนพอเพียง คือผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและพูดกันรู้เรื่อง มักจะให้ออกซิเจนเปอร์เซนต์ต่ำๆ เพื่อเพิ่มระดับความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงในเกณฑ์ที่ยอมรับ ในขณะเดียวกันจะต้องแก้ไขหรือขจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการหายใจล้มเหลว หลังจากให้ออกซิเจนมักจะพบระดับความดันคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งไม่ควรจะตกใจ ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี และ pH ในเลือดไม่ได้ลดลงมาก (คือลดลงไม่ต่ำกว่า 7.25) เพราะอาจเป็นการปรับตัวต่อการเพิ่มของออกซิเจน แต่ถ้ามี metabolic acidosis ร่วมกับ respiratory acidosis ร่วมกับ espiratory acdosis ควรสงสัย cardiac output ไม่พอเพียง จุดประสงค์ของการให้ออกซิเจนก็คือเพิ่ม PaO2 ให้ได้ 50 – 60 มม.ปรอท เพื่อให้การขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้พอเพียง
ถ้าให้ออกซิเจนทาง cannula เปิดอัตราการไหลของออกซิเจนให้ถูกต้องแม่นยำมักเริ่มให้ 1 – 2 ลิตร/นาที ซึ่งทำให้ออกซิเจนในเลือดแดงเพิ่มขึ้นมากพอจนพ้นจากขีดอันตรายได้ ถ้า PaO2 ยังต่ำกว่า 50 มม.ปรอท อาจเพิ่มให้อีก การให้ออกซิเจนทาง cannula ดีและเหมาะสม เพราะว่าในขณะที่ผู้ป่วยไอ พูด หรือรับประทานอาหารไม่ต้องเอาออกเพราะจะทำให้ระดับ PaO2 ในเลือดไม่คงที่ และอาจต่ำลงจนเป็นอันตรายได้ ถ้าให้ออกซิเจนแล้วมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งมากไม่ควรหยุดให้ออกซิเจนทันที แต่ควรจะลดอัตราการไหลของออกซิเจนลงอันตรายที่พบเมื่อผู้ป่วยมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งมากจากการให้ออกซิเจนคือ การหยุดให้ออกซิเจนทันทีซึ่งจะทำให้ PaO2 ต่ำลงมากกว่าก่อนที่จะเริ่มให้ออกซิเจน ที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากความสามารถในการเก็บสะสมออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ของร่างกายไม่เท่ากัน
เมื่อให้ผู้ป่วยหายใจด้วยอากาศธรรมดา โดยไม่ให้ออกซิเจนในภาวะที่ PaCO2 คั่งอย่างเฉียบพลัน ความเข้มข้นของออกซิเจนในปอดและเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว ความสามารถในการเก็บสะสมคาร์บอนไดออกไซด์ของร่างกายจะสูง และจะต้องอาศัยเวลานานที่จะลด PaCO ที่สูงอยู่นั้น PaCO2 ที่สูงจะเจือจาง ในถุงลมทำให้ยิ่งขาดออกซิเจนมากขึ้น PaCO2
ดังนั้นแพทย์อาจจะพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ (Endotracheal tube) และใช้เครื่องช่วยหายใจ อย่างไรก็ตามแพทย์ พยาบาลบางคนมีความกลัวเกินไปในการให้ออกซิเจนในขนาดสูงกว่า 1 – 2 ลิตรต่อนาทีแก่ผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว สำหรับผู้ป่วย COPD ที่ไม่มีการคั่งคาร์บอนไดออกไซด์เป็นทุนเดิมอยู่แล้ว จะให้ออกซิเจนได้มากเท่าใดก็ได้ ผู้ป่วยจะไม่เกิด carbondioxide narcosis แต่ผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนแล้วเกิด carbondioxide narcosis ได้ง่าย คือ ผู้ป่วยระดับ PaO2 ในเลือดแดงต่ำมาก และ PaCO2 สูงมาก โดยเฉพาะเกิน 60 มม.ปรอท จึงสรุปว่าควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวทุกคน และการให้ออกซิเจนขนาดน้อยๆ จะช่วยลดอันตรายจากการขาดออกซิเจน และไม่ทำให้คาร์บอนไดออกไซด์คั่งจนเป็นอันตรายและจะต้องให้ติดต่อกัน การให้เป็นพักๆ อาจทำให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยอย่างมากในตอนที่หยุดให้ เนื่องจาก PaO2 อาจจะลดลงต่ำกว่าก่อนให้ออกซิเจนเสียอีก
การใช้ยาที่กดระบบประสาทส่วนกลาง เพื่อรักษาความวิตกกังวล หงุดหงิด หรือพฤติกรรมไม่เหมาะสมในผู้ป่วย COPD และมีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน เช่นให้ narcotics, sedative และ transquilizer เป็นข้อห้าม เพราะยาเหล่านี้จะกดการหายใจล้มเหลวด้วยการให้ออกซิเจนธรรมดาได้ และจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลวมากยิ่งขึ้นจนต้องใส่ท่อหลอดลมคอและใช้เครื่องมือช่วยหายใจ พฤติกรรมไม่เหมาะสมในระหว่างที่ผุ้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลวมักจะเป็นผลมาจากการขาดออกซิเจน และการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ มากกว่าที่จะเป็นความผิดปกติทางจิตใจ เมื่อแก้ไขภาวะการขาดออกซิเจนและการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์แล้ว ผู้ป่วยมักจะกลับมามีพฤติกรรมเป็นปกติ
เมื่อขจัดเสมหะเพื่อรักษาทางเดินหายใจให้โล่งเป็นสิ่งสำคัญ พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำเพียงพอเพื่อช่วยละลายเสมหะ เพราะน้ำถือเป็นตัวละลายเสมหะที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด และควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มทางปากถ้าเป็นไปได้ ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่มได้อาจพิจารณาให้ทางหลอดเลือดดำ แพทย์บางคนอาจจะให้ยาขับเสมหะร่วมด้วย
การเคาะปอดเพื่อเอาเสมหะออกจะต้องพิจารณาผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วย COPD ที่อยู่ในระยะภาวะหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน มักจะไม่สามารถทนต่อการเคาะปอดได้เพราะเหนื่อยเกินไป อย่างไรก็ตามพยาบาลจะต้องกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออกอย่างมีประสิทธิภาพ หรืออาจจะช่วยดูดออกเป็นพักๆ ผู้ป่วยบางรายไอเกือบตลอดเวลา รบกวนการนอนหลับพักผ่อน แพทย์อาจพิจารณาให้ยาแก้ไอบ้างซึ่งต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป
