COPD3

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ตอนที่ 3

การรักษาพยาบาลในระยะที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน (ต่อ)

3. การรักษาสาเหตุชักนำ

3.1 การติดเชื้อ การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจมักจะเป็นสาเหตุนำที่ทำให้ เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยมักจะมีเสมหะเป็นหนอง แพทย์มักจะให้ Penicillin Ampicillin ก่อนที่จะทราบผลการเพาะเชื้อ ในขณะเดียวกันพยาบาลจะต้องเก็บเสมหะ และเจาะเลือดเพาะเชื้อก่อนที่จะเริ่มยาปฏิชีวนะ และต้องคอยเฝ้าระวังอาการที่แสดงว่าเชื้อเข้าไปในกระแสเลือดและช็อคจากการติดเชื้อ เพื่อช่วยเหลือได้ทันทีเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ภาวะโภชนาการมักจะไม่ดีอยู่แล้วกลไกการต่อสู้การติดเชื้อจึงไม่ค่อยดี ทำให้เชื้อโรคสามารถลุกลามได้รวดเร็ว

ถ้าผู้ป่วยมีไข้ พยาบาลจะต้องคอยควบคุมอุณหภูมิของผู้ป่วยไม่ให้สูงโดยการให้ยาลดไข้ การเช็ดตัว และการดูแลให้การถ่ายเทอากาศได้ดี เพราะอุณหภูมิที่สูงขึ้นจะเพิ่มการใช้ออกซิเจนของร่างกาย ทำให้ภาวะการขาดออกซิเจนของผู้ป่วยยิ่งเลวลง ผู้ป่วยจะยิ่งหายใจหอบมากขึ้น และเป็นอุปสรรคที่สำคัญในการเอาท่อหลอดลมคอและเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยในรายที่ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

เสมหะของผู้ป่วยจะยิ่งมากขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อ เพราะฉะนั้นพยาบาลจะต้องช่วยขจัดเสมหะของผุ้ป่วยดังกล่าวมาแล้วข้างต้น และต้องคอยประเมินความเปลี่ยนแปลงของเสมหะทั้ง สี กลิ่น จำนวน ควบคู่กันไปกับการฟังเสียงปอด และจะต้องเก็บเสมหะส่งตรวจเป็นระยะๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเสมหะเปลี่ยนสี เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาทันท่วงที

3.2 ถุงลมแตกเข้าช่องปอด (Pneumothorax) ถุงลมแตกเข้าช่องปอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วย COPD และจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันตามมาได้ ถ้าเป็นไม่มากอาจไม่ต้องรักษาเพียงจำกัดการออกแรงให้ยาลดอาการไอ และให้ออกซิเจน อากาศที่อยู่ใต้เยื่อหุ้มปอดจะค่อยๆ ถูกดูดซึมไปได้เอง แต่ถ้าเป็นมากหรือทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว แพทย์อาจเจาะเอาออกหรือใส่ท่อระบายอากาศแบบปิดเข้าไปในใต้เยื่อหุ้มปอด (closed chest drain) เพื่อเอาลมใต้เยื่อหุ้มปอดออก ซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้ดีขึ้น ถ้ามีลมออกไม่ควรเปิดสายระบายลมออกไว้นานๆ ขณะเคลื่อนย้ายเพราะอาจทำให้เกิด tension pneumothorax ได้ ควรจะแนะนำผู้ป่วยที่มีถุงลมแตกเข้าปอดให้นอนพัก และไม่ควรเคาะปอดเอาเสมหะออกในระยะนี้

3.3 ภาวะหัวใจวายและการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ การรักษาภาวะหัวใจซีกขวาวายในผู้ป่วย COPD ควรจะกระทำเมื่อต้องการที่จะปรับปรุงหน้าที่ของปอดและแก้ไขภาวะ hypoxemia และจะต้องกระทำด้วยความระมัดระวังสาเหตุการตายในผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน เกิดเนื่องจากการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ ซึ่งพบได้บ่อยพอๆ กับผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายอย่างเฉียบพลัน เพราะฉะนั้นการเฝ้าดูการทำงานของหัวใจโดยการติดเครื่อง monitor ในระยะนี้จึงมีความสำคัญ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะที่พบบ่อย คือพวก atrial arrhythmia โดยเฉพาะ multifocal atrial tachycardia เชื่อว่า catecholamine และ aminophylline อาจส่งเสริมให้การเต้นของหัวใจผิดจังหวะเลวลงได้ แพทย์อาจจะพิจารณาให้ยาต้านการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ แต่ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง สิ่งที่สำคัญคือจะต้องแก้ไขภาวะการขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลของสาน้ำและอิเลคโตรลัยต์ เมื่อโรคปอดดีขึ้นการเต้นของหัวใจผิดจังหวะจะดีขึ้น ถ้ามี ventricular arrhythmia อาจใช้ lidocain, procainamide หรือ phenyltoin แต่ควรหลีกเลี่ยงยาพวก propranolol หรือ -adrenergic antagonist เพราะจะทำให้การหดตัวของหลอดลมรุนแรงขึ้น

การที่จะให้ยา digitalis จะต้องมีข้อบ่งชี้เฉพาะและแน่นอน เช่น มีภาวะหัวใจซีกซ้ายวาย หรือ supraventricular arrhythmia ภาวะการขาดออกซิเจนและ COPD อาจจะทำให้แพ้ digitalis ได้ง่ายขึ้น และไม่ได้ช่วยให้หน้าที่ของหัวใจซีกขวาดีขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีภาวะหัวใจซีกซ้ายวายร่วมด้วย ปัจจุบันนี้เชื่อว่า aminophylline ช่วยให้หัวใจทั้งซีกซ้ายและขวาทำงานดีขึ้นในผู้ป่วย COPD สิ่งสำคัญคือไม่ควรใช้ digitalisในผู้ป่วยที่มีcorpulmonaleเท่านั้น ยาขับปัสสาวะควรจะสงวนเอาไว้เมื่อมีข้อบ่งชี้ว่า มีภาวะหัวใจซีกซ้ายวาย ประโยชน์ของยาขับปัสสาวะในภาวะหัวใจซีกขวาล้มเหลวโดยที่ไม่มีบวม หรือมีการคั่งของเลือดที่ตับยังไม่เด่นชัด การใช้จะต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจทำให้โปแตสเซียมและคอลไรด์ในเลือดต่ำร่วมกับมี metabolic alkalosis ภาวะที่ร่างกายเป็นด่างจะทำให้อาการต่างๆ ของผู้ป่วยเลวลง เช่น ฮีโมโกลบินจับกับออกซิเจนแน่นขึ้น เนื่องจาก oxyhemoglobin curve เคลื่อนไปทางซ้าย นอกจากนั้นภาวะที่ร่างกายเป็นด่าวทำให้การระบายอากาศในถุงลมน้อย จึงทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนมากขึ้น โปแตสเซียมในเลือดต่ำ ทำให้ผู้ป่วยแพ้ digitalis เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ และถ้าผู้ป่วยได้ cortcosteroid จะทำให้สูญเสียโปแตสเซียมมากขึ้น (Bonne,1981)

เพราะฉะนั้นพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันร่วมกับมีภาวะหัวใจวาย และได้รับยาขับปัสสาวะ หรือ digitalis จะต้องมีความเข้าใจทั้งพยาธิสภาพและยาที่แพทย์ใช้เพื่อคอยเฝ้าระวังและครวจค้นอาการแทรกซ้อนต่างๆ ดังกล่าวได้ทันท่วงที การบันทึกสัญญาณชีพบ่อยๆ และวัดจำนวนสารน้ำที่ร่างกายได้รับ และขับออกอย่างถูกต้องพร้อมทั้งเจาะเลือด เพื่อหาค่าอิเลคโตรลัยต์ทันทีที่สงสัยจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการแก้ไขปัญหาได้ทันท่วงที

4. การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารพอเพียง ในปัจจุบันได้ตระหนักถึงความสำคัญของอาหารในผู้ป่วย COPD โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว การให้เฉพาะกลูโคสทางหลอดเลือดดำเพียง 2 –3 วัน ในระยะที่ผู้ป่วยได้อาหารทางปากไม่เพียงพอ จะทำให้ฟอสเฟตในเลือดต่ำ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น จากการลดความสามารถที่จะทำลายแบคทีเรีย ลด chemotaxis และ phagocytosis ของเม็ดเลือดขาว นอกจากนั้นการที่ฟอสเฟตต่ำทำให้การขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อบกพร่อง จากการทดสอบในกลุ่มอาสาสมัครพบว่า hypoxic drive ที่กระตุ้นการหายใจลดลงหลังจากให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำไป 2 – 3 วัน (Doekel, 1976) นอกจากนั้นการเอาเครื่องช่วยหายใจออกจะยิ่งลำบากมากขึ้นในผู้ป่วยที่ขาดอาหารเนื่องจากกล้ามเนื้อของการหายใจผู้ป่วยไม่แข็งแรง การให้อาหารปั่น (Blenderized diet) ทางสายอาหารที่ใส่ทางจมูกลงสู่กระเพาะอาหารจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับอาหารพอเพียงและป้องกันการสำลัก และถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับได้แพทย์อาจจะพิจารณาให้ทางหลอดเลือดดำ (วิชัย ตันไพจิตร, 2531)

5. การดูแลเรื่องความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโตลัยต์ ผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันมักจะพบปัญหาความไม่สมดุลของสารน้ำ และอิเลคโตลัยต์ได้บ่อย เนื่องจากผู้ป่วยได้น้ำและอาหารไม่เพียงพอ หรือจากการที่ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ หรือสูญเสียทางหายใจจากการเหนื่อยหอบ มีไข้ มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด การดูดซึมไม่ดี จึงควรประเมินภาวะนี้โดยการบันทีกสารน้ำที่ร่างกายได้รับและขับออกในแต่ละวันควบคู่กับน้ำหนัก ตรวจดูผิวหนังและเยื่อบุทั่วไป ความเหนียวข้นของเสมหะ และจากการเจาะเลือดดูค่าอิเลคโตลัยต์ ผู้ป่วยที่ขาดน้ำจะมีผิวหนังหนังเหี่ยว ลิ้นหยาบแห้ง เสมหะเหนียวขึ้น ไอไม่ค่อยออก และน้ำหนักจะลดลงทุกวัน ผลการตรวจทางห้องทดลองอาจพบค่าของฮีมาโตคริตสูง ซึ่งผู้ป่วย COPD มีฮีมาโตคริตสูงได้จากภาวะการขาดออกซิเจนเรื้อรังของเนื้อเยื่อจะพยายามชดเชยให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น โดยกระตุ้นไตให้สร้าง erythropoietin จึงใช้เป็นเกณฑ์เพื่อตัดสินภาวะการขาดน้ำเพียงอย่างเดียวไม่ได้

6. การใช้เครื่องช่วยหายใจ

การใส่ท่อหลอดลมคอและการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วย COPD ควรหลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้เนื่องจากเหตุผล ดังต่อไปนี้

• การใส่ท่อหลอดลมคอจะลดความสามารถของผู้ป่วยในการที่จะขจัดเสมหะโดยการไอ 
• ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อหลอดลมคอและการใช้เครื่องช่วยหายใจพบได้บ่อย 
• เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ การเอาเครื่องช่วยหายใจออกลำบากกว่าการใช้เครื่องในภาวะการหายใจล้มเหลวที่มีสาเหตุจากอย่างอื่น 

          ถ้าใส่ท่อหลอดลมคอ ควรใช้ท่อที่มี pressures cuff ต่ำ และควรตั้ง Tidai volume 8 – 10 มล./กก. อัตราการหายใจเข้าออกควรจะปรับให้เวลาการหายใจออกนานพอเพียงเพื่อหลีกเลี่ยงการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์มากเกินไป อัตราส่วนของการหายใจเข้า : หายใจออกที่เหมาะสมคือ 1 : 2 ถึง 1 : 3 จุดประสงค์ของการใช้เครื่องช่วยหายใจไม่ใช่เพื่อหวังให้ผล srterial blood gas ปกติ ถ้าหากว่าผู้ป่วยมีภาวะ PaCO2 คั่งอยู่ก่อนแล้ว ถ้าลด

PaCO2 ลงมาปกติทำให้เกิด metabolic alkalosis จะยิ่งเพิ่มการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ และจะทำให้เอาเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยยากขึ้นการเปลี่ยนแปลงของ PaCO2 และ pH จากที่เป็นอยู่ ควรจะค่อยๆ กระทำเพื่อที่จะให้เวลาสำหรับไตที่จะปรับชดเชยให้ pH ใกล้ปกติ

พยาบาลควรจะดูแลท่อหลอดลมคอที่ใส่ทางจมูกหรือปาก (naso หรือ oroendotracheal tube) ให้ดีที่สุดตามหลักการดูแลผุ้ป่วยที่ใส่ท่อใช้เครื่องช่วยหายใจดังกล่าวมาแล้วในบทที่ 9 เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ผู้ป่วยต้องเจาะคอ เพราะการเจาะคอและการใช้เครื่องช่วยหายใจนานๆ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน คือการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้มาก เนื่องจากการลดประสิทธิภาพของการไอลงหลังจากเจาะคอ ถ้าใส่ท่อหลอดลมคอและใช้เครื่องช่วยหายใจมานานควรจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยนั่งวันละหลายๆ ชั่วโมง และถ้าเป็นไปได้กระตุ้นให้ผู้ป่วยเดินรอบๆ เตียงในขณะที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แพทย์ พยาบาลจะต้องคอยประเมินภาวะของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อจะเอาเครื่องช่วยหายใจออกโดยเร็วที่สุด

การเอาผู้ป่วยออกจากเครื่องช่วยหายใจ ถือเป็นศิลปะที่ต้องการการวางแผนอย่างมีระเบียบและควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการกำหนดจำนวนครั้ง และระยะเวลาที่เอาออก พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยขณะเอาเครื่องช่วยหายใจออกจะต้องมีความรู้ในเรื่องโรคของผู้ป่วย มีความสม่ำเสมอและอดทน และมีศิลปะที่จะจูงใจผู้ป่วยให้มีกำลังใจที่จะหายใจได้ด้วยตนเอง ปัญหาทางด้านอารมณ์มีผลต่อการหายใจและสามารถก่อให้เกิดความลำบากต่อผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ระบบการหายใจเป็นระบบที่ใช้แสดงออกซึ่งความรู้สึกหลายๆ อย่าง เช่น การหัวเราะ การร้องไห้ การสะอื้น ร้องเพลง ถอนหายใจ ความโกรธ กลัว ความรู้สึกเหล่านี้ ทำให้หายใจเร็วการเก็บกดความโกรธและความคับข้องใจอาจจะเป็นผลให้เกิดการหายใจลำบาก  ซึ่งจะทำให้การเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้ยากขึ้น

สำหรับข้อบ่องชี้ที่ใช้เป็นเกณฑ์ในการประเมินความพร้องของผู้ป่วยที่จะเอาเครื่องช่วยหายใจออกในผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน คือ

• ภาวะผู้ป่วยจะต้องดีขึ้น คือสาเหตุชักนำที่ทำให้เกิดภาวะการหายในล้มเหลวจะต้องได้รับการแก้ไขให้บรรเทาเบาบางลง หลอดลมหดเกร็ง เสียงวี๊ด หายไป หรือน้อยลง อาจเหลือเฉพาะเสียง rhonchi 
• ผู้ป่วยรู้สึกตัวและสามารถให้ความร่วมมือได้ 
• อาการทางคลินิกคงที่ และถ้าหายใจเองใช้ออกซิเจน 40% ก็พอเพียง 
• การระบายของอากาศใน 1 นาที (minute ventiation) ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 10 ลิตร ในขณะพัก 
• สามารถหายใจเพิ่ม minute ventilation ในระยะพักได้ถึง 2 เท่า 
• Vital capacity มากกว่า 10 มล./กก. 
• อัตราการหายใจต่ำกว่า 30 ครั้ง/นาที 

               ในผู้ป่วย COPD จะให้ออกซิเจน 40 % ทาง T – piece และอาจจะต้องเริ่มเอาเครื่องช่วยหายใจออกในระยะสั้นๆ 5 – 10 นาที ทุก 1 – 2 ชั่วโมงก่อน แล้วค่อยๆ เพิ่มขึ้นถ้าผู้ป่วยสามารถทนได้ ถ้าให้ออกซิเจนทาง T – piece 15 – 30 นาที ผลก๊าซในเลือดแดง PaCO2 อยู่ระหว่าง 60 – 70 มม.ปรอท โดย PaCO2 ไม่เพิ่มขึ้นเป็นเครื่องแสดงว่าน่าจะเอาท่อหลอดลมคอออกได้ แต่ถ้าอาการทางคลินิกของผู้ป่วยและผลกาซในเลือดแดงในขณะที่ผู้ป่วยหายใจเองเลวลง ให้ค่อยๆ ลดเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจโดยเพิ่มเวลาให้ผู้ป่วยหายใจด้วย T – piece นานขึ้นเรื่อยๆ และในเวลากลางคืนให้ใช้เครื่องช่วยหายใจตลอด    เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับได้พอเพียง และตื่นขึ้นมาตอนเช้าให้ผู้ป่วยหายใจเองต่อ ถ้าหากว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองอย่างต่อเนื่อง โดยไม่ต้องใช้เครื่อง 2 ชั่วโมง สามารถเอาท่อหลอดลมคอออกได้ ในผู้ป่วย COPD อาจจะพบว่าหลักเกณฑ์ในการเอาเครื่องช่วยหายใจออกมีไม่ครบ หรือไม่เป็นที่น่าพอใจ แต่ยังสามารถเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้สำเร็จ เนื่องจากเอาท่อหลอดลมคอออกจะช่วยขจัดแรงต้านของทางเดินหายใจจากท่อหลอดลมคอ ซึ่งมีขนาดเล็กออกไปจึงทำให้การหายใจดีขึ้น นอกจากนั้นการเอาเครื่องช่วยหายใจออกอาจจะใช้ IMV (lntermittent Mandatory Ventilation) อย่างไรก็ตาม ถ้าหากว่าไม่สามารถเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้ ให้พิจารณาถึงองค์ประกอบเหล่านี้ว่าทีหรือไม่ และหาทางแก้ไข คือ

1. ทางเดินหายใจอุดกั้นนั้น สามารถแก้ไขได้ด้วยยาขยายหลอดลม
2. ขนาดของท่อหลอดลมคอที่ใส่เล็กไป
3. มีปัญหาเรื่องเสมหะ
4. ผู้ป่วยได้รับยาที่กดการหายใจ
5. ภาวะโภชนาการไม่ดี ทำให้ไม่มีแรงหายใจ
6. มี metabolic alkalosis ทำให้หายใจเบาตื้นเพื่อชดเชย จึงขัดขวางต่อการเอาเครื่องช่วยหายใจออก
7. มีความไม่สมดุลของอิเลคโตรลัยต์ โดยเฉพาะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง
8. ท้องอืด ทำให้ดันกระบังลมไปเบียดปอด
9. องค์ประกอบทางด้านอารมณ์ เช่น การนอนหลับไม่เพียงพอ สิ่งแวดล้อมที่ไม่เงียบสงบ มีความกลัววิตกกังวลมาก ผู้ป่วยกลัวไม่ได้รับความมั่นใจพอเพียง
10. PaCO2 หลังเอาเครื่องช่วยหายใจออกต่ำกว่าก่อนใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจครั้งนี้เพียงใด เพราะ PaCO2 ของผุ้ป่วยอาจจะสูงอยู่ก่อนแล้ว จึงจะให้ต่ำลงมาปกติหรือใกล้ปกติไม่ได้
11. PaCO2 อยู่ระหว่าง 50 – 70 มม.ปรอท ก็น่าจะเป็นที่พอใจ เพราะ PaCO2 ของผู้ป่วยอาจจะต่ำอยู่แล้ว

เมื่อเอาท่อหลอดลมคอและเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยได้แล้ว ควรจะดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อไปอีกระยะหนึ่ง การให้ออกซิเจนในขนาดที่พอเหมาะ การควบคุมการหดรัดตัวของหลอดลม การกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก และการทำ postural drainge ถ้าผู้ป่วยไม่เหนื่อยหรือมีความวิตกกังวลมากเกินไป เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยต้องกลับมาใส่ท่อและใช้เครื่องช่วยหายใจอีก ตลอดจนดูแลในเรื่องอาหาร ความสมดุลของสารน้ำอิเลคโตรลัยต์และในเรื่องความสุขสบายต่างๆ เป็นต้น

7. การป้องกันโรคแทรกซ้อนต่างๆ

7.1 เอ็มโบลายไปอุดที่ปอด (Pulmonary emboli) ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวมักมีภาวะแทรกซ้อนของเอ็มโบลายไปอุดที่ปอดได้ง่าย จากการศึกษาในหน่วยบำบัดพิเศษของ Haris และคณะ พบถึงร้อยละ 13 (Haris และคณะ, 1977) และการศึกษาอื่นๆ เช่น ของ Neuhaus และคณะ พบสูงถึงร้อยละ 27 (Neuhaus และคณะ, 1978) และพบว่าการให้เฮพารินในขนาดน้อยๆ เช่น 5,000 ยูนิต ทุก 8 ชั่วโมง จะสามารถลดอุบัติการของการเกิดเอ็มโบลายไปอุดที่ปอดลงได้และไม่มีโรคแทรกซ้อนจากการใช้เฮพารินดังกล่าว ทั้งนี้ผู้ป่วยจะต้องไม่มีข้อห้าม เช่น มีเลือดออก ความดันโลหิตสูง หรือมีโรคตับ เป็นต้น

7.2 เลือดออกในทางเดินอาหาร การเกิดแผลจากภาวะเครียดในทางเดินอาหารพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว จากกการศึกษาในหน่วยบำบัดพิเศษ พบได้ถึงร้อยละ 18 – 25 และพบว่าการให้ยกลดกรดจะช่วยป้องกันหรือลดอุบัติการของการเกิดลงได้ ถ้า pH ของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารต่ำกว่า 3.50 ควรจะให้ยาลดกรด 60 มล. ถ้า pH มากกว่า 3.5 ให้ 30 มล. หลังให้ยาลดกรดควรให้น้ำ 10 มล. ตามเพื่อล้างสายยาง และปิดสายไว้ถ้าผู้ป่วยต้องใส่สายให้อาหาร และอาจให้ระหว่างมื้ออาหารและก่อนนอน   ปัญหาเรื่องเลือดออกในทางเดินอาหารในผู้ป่วย COPD พบได้ร้อยละ 10 – 35 เชื่อว่าเป็นผลมาจากการหลั่งกรดของกระเพาะมากเกินไปจากภาวะการขาดออกซิเจน และการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์เป็นตัวกระตุ้น (Bone, 1981) เพราะฉะนั้นพยาบาลจึงควรสังเกตเลือดออกในทางเดินอาหาร โดยการดูดน้ำย่อยในกระเพาะอาหารดูก่อนให้อาหารทุกมื้อ ถ้าผู้ป่วยใส่สายยางให้อาหารลงสู่กระเพาะ และสังเกตสีและกลิ่นของอุจจาระว่ามี melena หรือไม่ ถ้ามีต้องรายงานแพทย์เพื่อแก้ไข ซึ่งแพทย์อาจให้ยาลดกรดทุกชั่วโมง

8. การดูแลเรื่องการนอนหลับ
การนอนหลับพักผ่อน มีความสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีกำลังที่จะหายใจได้พอเพียง ผู้ป่วย COPD มักจะมีความผิดปกติของการนอนหลับ ซึ่งน่าจะมีสาเหตุมาจาก

8.1 ลักษณะของการหายใจ ในระหว่างการนอนหลับอัตราเร็วและความลึกของการหายใจลดลงทำให้เพิ่มการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด มีการขาดออกซิเจนซึ่งการขาอดออกซิเจนจะกระตุ้นกลไกที่ปลุกให้คนอื่น เพื่อที่จะแก้ไขภาวะการหายใจเบาตื้นดังกล่าว

8.2 การรักษา ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วย COPD มีส่วนส่งเสริมให้การนอนหลับผิดปกติ เช่น aminophyline มักจะทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับจากการกระตุ้น อดรีเนอร์จิก

8.3 ความวิตกกังวล องค์ประกอบทางด้านจิตใจอาจมีอิทธิพลต่อระยะเวลา และ คุณภาพของการนอนหลับ ผู้ป่วยอาจจะกลัวตนเองหลับไปแล้วไม่ตื่น หรือตื่นขึ้นมาแล้วจะพบกับอาการหอบเหนื่อย ทำให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับหรือหลับไม่สนิท

8.4 สิ่งแวดล้อม การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมในผู้ป่วย COPD อาจจรบกวนการนอนหลับ การศึกษาพบว่า ผู้ป่วย COPD ร้อยละ 80 ต้องเปลี่ยนที่นอนตั้งแต่เริ่มเจ็บป่วย เนื่องจากไม่สามารถขึ้นลงบันได้ หรือเนื่องจากมีปัญหาทางเดินหายใจ เช่น อาการไอ ขากเสมหะ ทำให้รบกวนบุคคลอื่น จึงต้องเปลี่ยนที่นอนหรือแยกนอนตามลำพัง หรือผู้ป่วยบางคนต้องเปลี่ยนมานอนบนเก้าอี้เพื่อให้หายใจสะดวกขึ้นทำให้นอนหลับได้ไม่ดี ในระยะที่ผู้ป่วยต้องอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งมีสิ่งกระตุ้นทั้งแสง เสียง และการรักษาพยาบาลต่างๆ ที่ต้องกระทำให้กับผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะการหายใจล้มเหลวต้องให้ยาขยายหลอดลม และใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำให้ผู้ป่วยไม่ได้พักมากขึ้น

การดูแลที่สำคัญคือ การลดสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมและการให้ความสุขสบายทางด้านร่างกาย เช่น การนวด การเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น และการฝึกการผ่อนคลาย ถ้าผู้ป่วยกำลังหลับไม่ควรปลุกขึ้นมาเพื่อกระทำกิจกรรมที่สามารถรอได้ เช่น การเช็ดตัว การตวงน้ำ และปัสสาวะ เป็นต้น
การใช้ยานอนหลับแพทย์มักจะหลีกเลี่ยง แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้ใช้มานานอาจจำเป็นต้องให้ยาที่พบว่าไม่ขัดขวางต่อการนอนหลับในระยะ rapid eye movement (REM) เช่น Chlordiazepoxide (Librium) 4 – 10 มก. Diazepam 5 – 10 มก. Flurazepam (Dalmane) 30 มก. และ Chloral hydrate 150 มก. เป็นต้น

9. การดูแลความสุขสบายโดยทั่วๆ ไป

               ผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวมักจะมีเหงื่อออกชุ่ม พยาบาลจะต้องดูแลความสะอาดของผิวหนังโดยการเช็ดตัวให้บ่อยๆ และดูแลให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก ผู้ป่วยบางคนอาจจะต้องใช้พัดลมช่วยให้อากาศถ่ายเทเพื่อให้เหงื่อระเหย นอกจากนั้นผู้ป่วยที่เป็น COPD มานาน และโรคได้ก้าวหน้าไปมากมักจะขาดอาหารและผอมร่วมกับผู้ป่วยมีกิจกรรมได้จำกัดจึงต้องดูแลผิวหนังเป็นพิเศษและป้องกันการเกิดแผลกดทับ 

               อาการหอบเหนื่อยเป็นอาการที่สำคัญของผู้ป่วย COPD เมื่ออาการหอบเหนื่อยเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในภาวะที่โรคกำเริบมีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมด้วยผู้ป่วยจะกระทำกิจกรรมต่างๆ ได้น้อยลง และต้องพึ่งพาบุคคลอื่นมากขึ้น การต้องพึ่งพาเครื่องใช้ต่างๆ เช่น ออกซิเจนและเครื่องช่วยหายใจ ทำให้ผู้ผ่วยมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวที่จะกระทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง อาการหอบเหนื่อยเพิ่มมากขึ้นเมื่อต้องออกแรงจะทำให้เพื่อความวิตกกังวลผู้ป่วยกลัวว่าตนเองจะหายในไม่ทัน วัตถุประสงค์ของการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่ทนต่อกิจกรมต่างๆ ได้น้อยคือการช่วยให้ผู้ป่วยทนต่อระดับกิจกรรมต่างๆ ได้เพิ่มขึ้น ถ้าผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยพยาบาลควรจะสอนการกระทำกิจกรรมที่ช่วยเพิ่มความสามารถของการหายใจ เช่น การเป่าริมฝีปาก และการฝึกการหายใจออก เพื่อช่วยให้หายใจออกนานขึ้น ซึ่งจะช่วยลดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ การฝึกหายใจในขณะที่กระทำกิจกรรม เช่น เดิน และรับประทานอาหาร อาจจะช่วยผู้ป่วยในการกระทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ได้ดีขึ้น

<<<<< Back Page       or            Home COPD >>>>>>